【文章內(nèi)容簡介】 ～ T3為傷后 15 d內(nèi)、 16～ 30 d內(nèi)、 31 d以上 )和不同高壓氧治療療程 (C1~C4分別為 3個以上療程 )的治愈顯效率。 ? 傷后 15 d內(nèi) (T1)治療 24例，傷后 16～ 30 d內(nèi) (T2)治療 28例，傷后 31 d以上 (T3)治療 13例； 1個療程 (C1)1l例， 2個療程 (C2)20例， 3個療程 (C3)15例， 3個以上療程 (C4)19例 (最長 10個療程 )。 ? 不同治療時機與療程的療效比較 :T1 、 T2 、 T3 治愈顯效率分別為 ％ (15／ 24)、 ％ (15／ 28)、 ％ (4／ 13)； C C C3， C4治愈顯效率分別為 ％ (4／ 11)、 ％ (9／ 20)、 ％ (9／ 15)、 ％(12／ 19)。 ? T1 、 T2 和 T3 3組間治愈顯效率相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P) ；C1與 C C3與 C4治愈顯效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P)，但 CC2與 C C4比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P) 。 26 高壓氧治療時機和頻效的研究 本研究通過從治療時機的早晚和療程的長短 2個方面研究高壓氧在重型顱腦損傷患者中的療效。治療時機本研究分為傷后 15 d內(nèi)、 16～ 30 d內(nèi)和31 d以上治療 3個時間段，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 15 d內(nèi)治療的治愈顯效率為 62． 5％ (15／ 24)， 16～ 30 d內(nèi)為 53． 6％ (15／ 28)， 31 d以上為 30． 8％ (4／ 13)，三者間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P)。而且發(fā)現(xiàn)在 30 d以內(nèi)高壓氧治療大部分患者可以得到比較理想的康復(fù)，其中以 15 d內(nèi)及早治療效果尤其顯著，而過了30 d后治療則治愈顯效率顯著降低，早期高壓氧治療有利于提高治愈顯效率。分析原因可能重型顱腦損傷患者腦缺氧、腦水腫高峰期在傷后 1周左右， 2周內(nèi)開始高壓氧治療能有效阻斷二者的惡性循環(huán)。 顱腦損傷亞急性期，雖腦組織小或微血管均有不同程度的損傷或閉塞，但受灌區(qū)腦細胞只是部分缺氧缺血壞死，大部分的腦細胞處于休眠狀態(tài)，結(jié)構(gòu)完整，細胞仍存活，只是功能喪失，一旦腦血流量供應(yīng)恢復(fù)正?；蛳鄳?yīng)地提高血氧含量，恢復(fù)腦細胞的正常氧供，腦功能便可恢復(fù)。而時間太長，大部分處于休眠狀態(tài)的腦細胞發(fā)生不可逆性的損傷，高壓氧治療的效果自然不理想。 提示應(yīng)在病情穩(wěn)定的情況下，盡早做高壓氧治療，提高患者的預(yù)后。 27 高壓氧治療前后 SPECT顯像的 研究 ?單光子發(fā)射計算機體層攝影對 HBO療效的判定 ? 高壓氧對顱腦損傷的治療作用在八十年代出已經(jīng)確定，但對其療效的判定，通常以臨床癥狀的改善為依據(jù)， 對缺血區(qū)域既缺血程度的評價，尚缺乏客觀依據(jù)。 單光子發(fā)射計算體層攝影（ single photo emmision puted tomgraphy SPECT） 可半定量測定腦血流的改變，同時能明顯地顯示腦缺血區(qū)或低灌注區(qū)的血流變化。 ? 42例重度顱腦損傷后繼發(fā)腦缺血的的患者在進行高壓氧治療前后做了 SPECT檢查，對照組 40例?？諝饧訅号摚?， 30min吸 2次，中間休息 5min， 10次 1個療程，治療 1數(shù)個療程。發(fā)現(xiàn)高壓氧組有效率 88%，對照組有效率 70%，高壓氧組的缺血灶機器直徑，均較治療前明顯改善。有患者在高壓氧治療后 1030天，再行 SPECT檢查，仍可發(fā)現(xiàn)缺血灶在減少或縮小， 說明外傷性顱腦損傷后相當(dāng)長時間內(nèi)，腦組織仍處于修復(fù)階段。但是， SPECT 檢查無特異性。 28 高壓氧治療前后 SPECT顯像的 研究 ?高壓氧救治重型顱腦損傷所致持續(xù)植物狀態(tài)腦SPECT顯像 ? 目前認為低密度及脫髓鞘改變與腦血流減少及腦代謝障礙有關(guān)。而腦SPECT檢查則確實反映腦血流灌注情況，證實了重型顱腦損傷所致持續(xù)植物狀態(tài)（ PVS）患者的腦缺血改變， PVS患者損傷區(qū)局部腦血流灌注普遍減低，局部缺血或灌注缺失；也可見到非損傷區(qū)血流灌注減低。其中單側(cè)局部額葉顳葉或枕葉血流灌注普遍減低 25例；雙側(cè)大腦半球普遍灌注減低 14例；既有損傷區(qū)又有非損傷區(qū)血流灌注減低15例。 HBO治療 4080次后 9例復(fù)查資料結(jié)果顯示血流灌注明顯改善或恢復(fù)正常，與臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)相符。 ? 腦 SPECT檢查反映了重型顱腦損傷所致 PVS的腦缺血改變，彌補CT或 MRI之不足，幫助診斷指導(dǎo)治療，并可作為判斷 HBO綜合救治本病預(yù)后的指標。 29 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ?早期 HBO治療對重型顱腦損傷并發(fā)癥的預(yù)防作用 肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全是影響重型顱腦損傷預(yù)后最常見的并發(fā)癥，其中肺部感染列于首位。據(jù)報道重型顱腦損傷患者行氣管切開 1周以上肺部感染發(fā)生率在 90％以上。 ? 出現(xiàn)肺部感染時，臨床上主要用呼吸機或行氣管切開進行救治，但由于氮氣的儲留和氣道干燥，黏膜清障功能及咳嗽反射減弱，以至異物不易清除，分泌物掀積，且與大量炎癥細胞壞死所釋放的核酸蛋白、粘液、粘多糖、粘蛋白結(jié)合在一起，形成粘稠痰；同時由于炎癥的刺激，使肺血管通透性增加，肺間質(zhì)滲出增多，間質(zhì)水腫，加重小氣道阻力。這一切導(dǎo)致了肺順應(yīng)性下降，功能殘氣量下降，呼吸功增大，通氣／血流比值失調(diào)，交換膜厚度增加，肺泡萎陷．肺泡 毛細血管膜之間氣體交換下降，產(chǎn)生難以糾正的低氧血癥，而引起肺動脈血氧分壓和二氧化碳分壓異常。另外，由于這些患者常合并營養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能下降，又增加了新的感染機會，形成惡性循環(huán)。 30 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ? 早期患者機體抵抗力進行性下降前及早行 HBO治療，可以阻斷腦損傷后各種惡性循環(huán)，避免肺部感染的發(fā)生。其主要機制： ? 減少因咳嗽吞咽反射減弱所致吸人性肺部感染； ? 通過腦血管收縮減低顱內(nèi)壓，改變?nèi)砗头尾垦鲃恿W(xué)，減輕肺組織水腫； ? 迅速改善病灶區(qū)域缺氧狀態(tài)，并能使氣道炎性分泌物減少，纖毛自主活動增多，咳痰排出氣道分泌物能力增強； ? 抑制病灶區(qū)病原微生物的生長，增強病灶區(qū)吞噬細胞對病原微生物的吞噬和殺滅作用，增強吞噬細胞清除病灶區(qū)壞死組織和破碎細胞的能力； ? 和抗生素有協(xié)同作用，增強抗生素抑菌、殺菌作用。 31 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ? 消化道應(yīng)激性出血 是嚴重創(chuàng)傷，特別是重型顱腦損傷患者第 2位常見的并發(fā)癥。重型顱腦損傷患者中消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率高達 40％～ 80％，但嚴重的消化道出血的發(fā)生率僅為 ％，占其中的 ％ 。 Gemak I等發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后 1～ 3 d血漿皮質(zhì)醇水平顯著升高，可在 1周時間內(nèi)維持較高水平，皮質(zhì)醇的升高與顱腦損傷的程度成正比，尤其損傷波及下丘腦時更易發(fā)生。因此，顱腦損傷后機體處于高應(yīng)激狀態(tài)，自主神經(jīng)功能失調(diào)。交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致胃黏膜血管痙攣缺血，胃黏膜屏障功能障礙；副交感神經(jīng)興奮，胃竇部 G細胞及胃黏膜主細胞、壁細胞分泌胃泌素、胃蛋白酶和鹽酸增多，產(chǎn)生過多的消化性物質(zhì)。兩者的興奮性紊亂共同造成胃黏膜廣泛損害。 ? HBO治療可以提高全身組織的氧供，改善消化道黏膜血液循環(huán)。加強黏膜屏障的完整性，增強對胃酸侵蝕的防御作用，阻止?jié)兊陌l(fā)生和發(fā)展；可抑制壁細胞和主細胞某些酶的活性，抑制胃酸和胃蛋白酶的產(chǎn)生和分泌，有利于黏膜上皮細胞修復(fù)和潰瘍愈合；調(diào)節(jié)下丘腦垂體 腎上腺系統(tǒng)功能紊亂，平抑機體的高應(yīng)激狀態(tài)，恢復(fù)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能平衡。 32 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ?急性腎功能損害亦為重型顱腦損傷后重要并發(fā)癥。HBO可改善腎功能。其機制為： ?升高血氧分壓，擴大血氧彌散半徑，顯著增加機體器官的氧供，加強細胞的有氧代謝，增加能量合成，促進腎功能的恢復(fù)； ?降低血液黏稠度，溶解微血栓，改善腎微循環(huán)； ?加強機體代謝毒性產(chǎn)物的排泄和肌酐清除率，直接改善腎功能。 33 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ?高壓氧在急性顱腦損傷合并無特異體征的肋骨骨折治療中的應(yīng)用 有人報道急性顱腦損傷合并無特異體征肋骨骨折患者 132例，男 103例，女 29例，平均年齡 177。 ， Glasgow昏迷量表 (Glasgow Coma Scah。 GCS)評分 177。 ，病程 14周。均經(jīng)胸片或 CT檢查證實合并閉合性肋骨骨折，其中右側(cè) 65例 (單根肋骨骨折 16例，多根單處肋骨骨折 49例 )，左側(cè) 59例 (單根 21例，多根單處肋骨骨折 38例 )，雙側(cè)多根單處肋骨骨折 8例。臨床查體均無呼吸困難癥狀，無胸壁浮動及反常呼吸等周圍性呼吸運動障礙特異體征。其中伴有輕、中度肺挫傷 73例，氣管切開 22例，合并氣胸的 15例，均經(jīng)胸腔閉式引流、或引流術(shù)后 X片顯示肺已復(fù)張。