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正文內(nèi)容

高壓氧在腦外科的應(yīng)用(編輯修改稿)

2024-08-13 13:39 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 ~ T3為傷后 15 d內(nèi)、 16~ 30 d內(nèi)、 31 d以上 )和不同高壓氧治療療程 (C1~C4分別為 3個以上療程 )的治愈顯效率。 ? 傷后 15 d內(nèi) (T1)治療 24例,傷后 16~ 30 d內(nèi) (T2)治療 28例,傷后 31 d以上 (T3)治療 13例; 1個療程 (C1)1l例, 2個療程 (C2)20例, 3個療程 (C3)15例, 3個以上療程 (C4)19例 (最長 10個療程 )。 ? 不同治療時機與療程的療效比較 :T1 、 T2 、 T3 治愈顯效率分別為 % (15/ 24)、 % (15/ 28)、 % (4/ 13); C C C3, C4治愈顯效率分別為 % (4/ 11)、 % (9/ 20)、 % (9/ 15)、 %(12/ 19)。 ? T1 、 T2 和 T3 3組間治愈顯效率相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P) ;C1與 C C3與 C4治愈顯效率相比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P),但 CC2與 C C4比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P) 。 26 高壓氧治療時機和頻效的研究 本研究通過從治療時機的早晚和療程的長短 2個方面研究高壓氧在重型顱腦損傷患者中的療效。治療時機本研究分為傷后 15 d內(nèi)、 16~ 30 d內(nèi)和31 d以上治療 3個時間段,結(jié)果發(fā)現(xiàn) 15 d內(nèi)治療的治愈顯效率為 62. 5% (15/ 24), 16~ 30 d內(nèi)為 53. 6% (15/ 28), 31 d以上為 30. 8% (4/ 13),三者間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P)。而且發(fā)現(xiàn)在 30 d以內(nèi)高壓氧治療大部分患者可以得到比較理想的康復(fù),其中以 15 d內(nèi)及早治療效果尤其顯著,而過了30 d后治療則治愈顯效率顯著降低,早期高壓氧治療有利于提高治愈顯效率。分析原因可能重型顱腦損傷患者腦缺氧、腦水腫高峰期在傷后 1周左右, 2周內(nèi)開始高壓氧治療能有效阻斷二者的惡性循環(huán)。 顱腦損傷亞急性期,雖腦組織小或微血管均有不同程度的損傷或閉塞,但受灌區(qū)腦細胞只是部分缺氧缺血壞死,大部分的腦細胞處于休眠狀態(tài),結(jié)構(gòu)完整,細胞仍存活,只是功能喪失,一旦腦血流量供應(yīng)恢復(fù)正?;蛳鄳?yīng)地提高血氧含量,恢復(fù)腦細胞的正常氧供,腦功能便可恢復(fù)。而時間太長,大部分處于休眠狀態(tài)的腦細胞發(fā)生不可逆性的損傷,高壓氧治療的效果自然不理想。 提示應(yīng)在病情穩(wěn)定的情況下,盡早做高壓氧治療,提高患者的預(yù)后。 27 高壓氧治療前后 SPECT顯像的 研究 ?單光子發(fā)射計算機體層攝影對 HBO療效的判定 ? 高壓氧對顱腦損傷的治療作用在八十年代出已經(jīng)確定,但對其療效的判定,通常以臨床癥狀的改善為依據(jù), 對缺血區(qū)域既缺血程度的評價,尚缺乏客觀依據(jù)。 單光子發(fā)射計算體層攝影( single photo emmision puted tomgraphy SPECT) 可半定量測定腦血流的改變,同時能明顯地顯示腦缺血區(qū)或低灌注區(qū)的血流變化。 ? 42例重度顱腦損傷后繼發(fā)腦缺血的的患者在進行高壓氧治療前后做了 SPECT檢查,對照組 40例??諝饧訅号摚?, 30min吸 2次,中間休息 5min, 10次 1個療程,治療 1數(shù)個療程。發(fā)現(xiàn)高壓氧組有效率 88%,對照組有效率 70%,高壓氧組的缺血灶機器直徑,均較治療前明顯改善。有患者在高壓氧治療后 1030天,再行 SPECT檢查,仍可發(fā)現(xiàn)缺血灶在減少或縮小, 說明外傷性顱腦損傷后相當(dāng)長時間內(nèi),腦組織仍處于修復(fù)階段。但是, SPECT 檢查無特異性。 28 高壓氧治療前后 SPECT顯像的 研究 ?高壓氧救治重型顱腦損傷所致持續(xù)植物狀態(tài)腦SPECT顯像 ? 目前認為低密度及脫髓鞘改變與腦血流減少及腦代謝障礙有關(guān)。而腦SPECT檢查則確實反映腦血流灌注情況,證實了重型顱腦損傷所致持續(xù)植物狀態(tài)( PVS)患者的腦缺血改變, PVS患者損傷區(qū)局部腦血流灌注普遍減低,局部缺血或灌注缺失;也可見到非損傷區(qū)血流灌注減低。其中單側(cè)局部額葉顳葉或枕葉血流灌注普遍減低 25例;雙側(cè)大腦半球普遍灌注減低 14例;既有損傷區(qū)又有非損傷區(qū)血流灌注減低15例。 HBO治療 4080次后 9例復(fù)查資料結(jié)果顯示血流灌注明顯改善或恢復(fù)正常,與臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)相符。 ? 腦 SPECT檢查反映了重型顱腦損傷所致 PVS的腦缺血改變,彌補CT或 MRI之不足,幫助診斷指導(dǎo)治療,并可作為判斷 HBO綜合救治本病預(yù)后的指標。 29 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ?早期 HBO治療對重型顱腦損傷并發(fā)癥的預(yù)防作用 肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、腎功能不全是影響重型顱腦損傷預(yù)后最常見的并發(fā)癥,其中肺部感染列于首位。據(jù)報道重型顱腦損傷患者行氣管切開 1周以上肺部感染發(fā)生率在 90%以上。 ? 出現(xiàn)肺部感染時,臨床上主要用呼吸機或行氣管切開進行救治,但由于氮氣的儲留和氣道干燥,黏膜清障功能及咳嗽反射減弱,以至異物不易清除,分泌物掀積,且與大量炎癥細胞壞死所釋放的核酸蛋白、粘液、粘多糖、粘蛋白結(jié)合在一起,形成粘稠痰;同時由于炎癥的刺激,使肺血管通透性增加,肺間質(zhì)滲出增多,間質(zhì)水腫,加重小氣道阻力。這一切導(dǎo)致了肺順應(yīng)性下降,功能殘氣量下降,呼吸功增大,通氣/血流比值失調(diào),交換膜厚度增加,肺泡萎陷.肺泡 毛細血管膜之間氣體交換下降,產(chǎn)生難以糾正的低氧血癥,而引起肺動脈血氧分壓和二氧化碳分壓異常。另外,由于這些患者常合并營養(yǎng)不良,導(dǎo)致免疫功能下降,又增加了新的感染機會,形成惡性循環(huán)。 30 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ? 早期患者機體抵抗力進行性下降前及早行 HBO治療,可以阻斷腦損傷后各種惡性循環(huán),避免肺部感染的發(fā)生。其主要機制: ? 減少因咳嗽吞咽反射減弱所致吸人性肺部感染; ? 通過腦血管收縮減低顱內(nèi)壓,改變?nèi)砗头尾垦鲃恿W(xué),減輕肺組織水腫; ? 迅速改善病灶區(qū)域缺氧狀態(tài),并能使氣道炎性分泌物減少,纖毛自主活動增多,咳痰排出氣道分泌物能力增強; ? 抑制病灶區(qū)病原微生物的生長,增強病灶區(qū)吞噬細胞對病原微生物的吞噬和殺滅作用,增強吞噬細胞清除病灶區(qū)壞死組織和破碎細胞的能力; ? 和抗生素有協(xié)同作用,增強抗生素抑菌、殺菌作用。 31 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ? 消化道應(yīng)激性出血 是嚴重創(chuàng)傷,特別是重型顱腦損傷患者第 2位常見的并發(fā)癥。重型顱腦損傷患者中消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率高達 40%~ 80%,但嚴重的消化道出血的發(fā)生率僅為 %,占其中的 % 。 Gemak I等發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后 1~ 3 d血漿皮質(zhì)醇水平顯著升高,可在 1周時間內(nèi)維持較高水平,皮質(zhì)醇的升高與顱腦損傷的程度成正比,尤其損傷波及下丘腦時更易發(fā)生。因此,顱腦損傷后機體處于高應(yīng)激狀態(tài),自主神經(jīng)功能失調(diào)。交感神經(jīng)興奮,導(dǎo)致胃黏膜血管痙攣缺血,胃黏膜屏障功能障礙;副交感神經(jīng)興奮,胃竇部 G細胞及胃黏膜主細胞、壁細胞分泌胃泌素、胃蛋白酶和鹽酸增多,產(chǎn)生過多的消化性物質(zhì)。兩者的興奮性紊亂共同造成胃黏膜廣泛損害。 ? HBO治療可以提高全身組織的氧供,改善消化道黏膜血液循環(huán)。加強黏膜屏障的完整性,增強對胃酸侵蝕的防御作用,阻止?jié)兊陌l(fā)生和發(fā)展;可抑制壁細胞和主細胞某些酶的活性,抑制胃酸和胃蛋白酶的產(chǎn)生和分泌,有利于黏膜上皮細胞修復(fù)和潰瘍愈合;調(diào)節(jié)下丘腦垂體 腎上腺系統(tǒng)功能紊亂,平抑機體的高應(yīng)激狀態(tài),恢復(fù)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能平衡。 32 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ?急性腎功能損害亦為重型顱腦損傷后重要并發(fā)癥。HBO可改善腎功能。其機制為: ?升高血氧分壓,擴大血氧彌散半徑,顯著增加機體器官的氧供,加強細胞的有氧代謝,增加能量合成,促進腎功能的恢復(fù); ?降低血液黏稠度,溶解微血栓,改善腎微循環(huán); ?加強機體代謝毒性產(chǎn)物的排泄和肌酐清除率,直接改善腎功能。 33 高壓氧腦外傷并發(fā)癥、合并癥對研究 ?高壓氧在急性顱腦損傷合并無特異體征的肋骨骨折治療中的應(yīng)用 有人報道急性顱腦損傷合并無特異體征肋骨骨折患者 132例,男 103例,女 29例,平均年齡 177。 , Glasgow昏迷量表 (Glasgow Coma Scah。 GCS)評分 177。 ,病程 14周。均經(jīng)胸片或 CT檢查證實合并閉合性肋骨骨折,其中右側(cè) 65例 (單根肋骨骨折 16例,多根單處肋骨骨折 49例 ),左側(cè) 59例 (單根 21例,多根單處肋骨骨折 38例 ),雙側(cè)多根單處肋骨骨折 8例。臨床查體均無呼吸困難癥狀,無胸壁浮動及反常呼吸等周圍性呼吸運動障礙特異體征。其中伴有輕、中度肺挫傷 73例,氣管切開 22例,合并氣胸的 15例,均經(jīng)胸腔閉式引流、或引流術(shù)后 X片顯示肺已復(fù)張。
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