【文章內(nèi)容簡介】 100%?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖议_展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)計劃和考核記錄?！　「倪M(jìn)措施：　?、哦ㄆ诮M織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！　、泼考径葘剖裔t(yī)護人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能培訓(xùn)和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。　?、?臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、偶訌妼剖覇T工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗?！　、茋?yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。　?、墙⑸锇踩贫龋嵤┯涗??！　、冉⒒瘜W(xué)危險品的管理制度，加強污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。 　?、砂凑丈霞壱?，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置?！　、视型晟频囊?guī)章制度及質(zhì)量保證體系?！　、诵麻_展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》?！　、炭剖疑锇踩〗M。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實驗室制定改進(jìn)計劃及方案，上報科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。　　考核方法及改進(jìn)措施：　?、艑嶒炇也季趾侠恚鍧崊^(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確?！　、乒ぷ髁鞒贪踩侠?，符合醫(yī)院感染控制的要求。　?、遣粩嗤晟乒ぷ魇彝L(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求?！　、认嚓P(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜?！　、刹粩嗤晟聘鞴ぷ魇曳鞘钟|式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備?！　、蕠?yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄?！　、遂o脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、艊?yán)格遵守檢查項目的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要?！　、圃谌〉抿炇蘸蜏?zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作?！　、情_展新項目要有審批程序和記錄?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、疟Ｕ先粘Ｐ枰臋z查項目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。　　⑵微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應(yīng)比率不低于50％?！　、嵌ㄆ谙蚺R床提供抗菌藥物使用信息?！　、燃訌姽芾恚瑱z驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定?！　、蓮娀叭庇?xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)?！　、蔬M(jìn)一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、虐凑找?guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評?！　、聘鲗嶒炇矣惺Э赜涗浐褪Э靥幚沓绦??！　、潜仨氂惺∨R檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分?！　、冗M(jìn)一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄?！　、杀M量杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、偶訌姽ぷ魅藛T基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求?！　、茋?yán)格遵守報告審核制度，報告單嚴(yán)格審核，信息及時發(fā)放?！　z查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。　　考核方法及改進(jìn)措施：　?、哦ㄆ诮M織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時更新。　?、苾x器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄?！　、菄?yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用?！　、嚷鋵崗姍z報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄?！　z查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。　　考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。　　改進(jìn)措施：　?、沤⑹占庖娗溃⒖剖覞M意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。滿意度調(diào)查制度，醫(yī)技科室要求不得低于90分?！　、茝娀叭庇?xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。　?、羌訌姽ぷ魅藛T服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門的服務(wù)滿意度不斷提高。　?、让考径日匍_質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，每月進(jìn)行檢查，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！? ⑸每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施?！　、?病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?！　】己朔椒按胧┐胧骸　、乓婪▓?zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強梯隊建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。　?、七M(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要?！　、墙∪黜椧?guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補充、完善?！　、燃訌娍剖倚聵I(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、艊?yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時對標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進(jìn)行核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。　?、茋?yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”?！　、菄?yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程?！　、燃訌姴±韴蟾姘l(fā)送制度的落實，認(rèn)真做好簽收工作。　?、杉訌姴±斫Y(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作?！　、蕠?yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室?！　、丝剖屹|(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。　　考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。　　改進(jìn)措施：　?、艊?yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。　?、茋?yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力?！　、羌訌娗嗄昙紟煛叭庇?xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。　?、瓤剖屹|(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對交接紀(jì)錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘的質(zhì)量指標(biāo)?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、挪粩嗵岣邩?biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進(jìn)，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥90%的質(zhì)量指標(biāo)。　?、瓢才艑Ｈ素?fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。標(biāo)本、蠟塊封存時間達(dá)標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標(biāo)?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。　　考核方法及改進(jìn)措施：　?、抛裱绦蜻M(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全?！　、茋?yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意?！　】己朔椒ǎ嘿|(zhì)管辦定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科?！　「倪M(jìn)措施：　　⑴科主任定期從質(zhì)管辦的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施。　?、贫ㄆ谡匍_與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進(jìn)行協(xié)商并提出解決方案并實施?！　、?醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、偶訌妼剖夜ぷ魅藛T各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。　?、迫藛T資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗?！　、敲吭抡匍_質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)?！　】己朔椒ǎ簷z查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施服務(wù)情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)服務(wù)清單?！　「倪M(jìn)措施：　?、偶訌娽t(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要?！　、凭邆涮峁?4小時急診檢查服務(wù)的能力，滿足臨床急診需求。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案?！　「倪M(jìn)措施：　?、趴剖矣匈|(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進(jìn)措施。　?、萍訌妼I(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用?！　、菆?zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術(shù)病理診斷對照分析。　?、让刻炜浦魅沃苯又鞒諧T、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、艌猿旨w閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度?！　、贫ㄆ诮M織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標(biāo)?！　、强剖屹|(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進(jìn)行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤24小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　　⑴健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮！　、骗h(huán)境防護要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。　?、羌訌娪跋駥I(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全。嚴(yán)格進(jìn)行定期健康檢查，個人防護要達(dá)標(biāo)。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案?！　「倪M(jìn)措施：　?、沤⑹占庖娗?，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。　?、萍訌娽t(yī)學(xué)影像專業(yè)人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的服務(wù)滿意度不斷提高?！　、敲堪肽暾匍_一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案?！? ㈩ 藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范?！　】己朔椒案倪M(jìn)措施：　?、懦闪⑺幨鹿芾斫M織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。　?、普J(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。定期進(jìn)行《麻醉藥品和精神藥品管理