【文章內(nèi)容簡介】 。正在使用硝酸甘油、硝普鈉等藥（抗心絞痛，擴血管降壓）的患者禁用西地那非————嚴重低血壓第八章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用藥第一節(jié) 腎上腺糖皮質(zhì)激素（1）糖皮質(zhì)激素——束狀帶分泌，可調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝—— 應用最多。（2）鹽皮質(zhì)激素——球狀帶分泌，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)代謝。（3）氮皮質(zhì)激素（孕激素、雌激性和雄激素）——（網(wǎng)狀帶分泌）作用于性器官。糖皮質(zhì)激素： 一抗炎來二免疫，三抗毒素四抗休。血液五多和兩少，誘發(fā)三高能退燒。（TANG） 升糖移脂分蛋白，鉀鈣降低鈉增高。紅白板多淋酸少，神經(jīng)興奮癲癇到。骨松眼青胃潰瘍，傷口不長麻煩了。對血液和造血系統(tǒng)的作用：①減少 2—— 嗜酸粒細胞、淋巴細胞。 ②增加 5—— 紅細胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原濃度、中性粒細胞。 短 效可的松、氫化可的松地塞幾倍長好，太短可要松的 中 效潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍 長 效地塞米松、倍他米松可的松和潑尼松——需在肝內(nèi)分別轉(zhuǎn)化而生效——嚴重肝功能不全者宜選擇：氫化可的松或潑尼松龍。 （1）替代療法——腎上腺皮質(zhì)功能減退、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術后。（2）嚴重感染并發(fā)的毒血癥：中毒性痢疾、中毒性肺炎、暴發(fā)型腦脊髓膜炎、暴發(fā)型肝炎等。（3）自身免疫性疾?。猴L濕熱、類風濕關節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡。異體器官移植免疫排異反應。（4）過敏性疾?。菏n麻疹、枯草熱、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克——（次選藥，首選：腎上腺素）。（5） 緩解急性炎癥的各種癥狀，并可防止炎癥后遺癥。（6）休克。（7）血液系統(tǒng)疾?。喊籽?、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、白細胞及血小板減少。（8）其他：肌肉和關節(jié)勞損，嚴重天皰瘡、剝脫性皮炎， 潰瘍性結(jié)腸炎及甲狀腺危象。（二）典型不良反應A. 庫欣綜合征 —腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征 B. 誘發(fā)三高 骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延遲 （ 精神病或癲癇病 ）（四）藥物相互作用（1）苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平等肝藥酶誘導劑可加快糖皮質(zhì)激素代謝，合用時增加其劑量。（2）地爾硫（艸卓）、酮康唑和伊曲康唑能升高甲潑尼龍的血漿濃度——合用時減少激素用量。（3）與噻嗪類利尿劑或兩性霉素 B 均能促使排鉀——合用時注意 低血鉀。（4）與水楊酸鹽（如阿司匹林）合用——消化性潰瘍。嚴重肝功能不全者宜選擇：氫化可的松或潑尼松龍。應用外源性糖皮質(zhì)激素——采用隔日 1 次給藥法第2節(jié) 雌激素 XX醇 （活性最強）——前列腺癌。 ——與孕激素類藥物合用——避孕藥。 （活性最弱） （二）典型不良反應1. 宮內(nèi)膜癌；乳腺癌—預防：與孕激素聯(lián)合。、水鈉潴留、體重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降；3. 血栓性靜脈炎和（或）靜脈 血栓栓塞性疾病風險增加；（三）藥物相互作用1. 肝藥酶誘導劑——卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、撲米酮、利福平——加快雌二醇、己烯雌酚的代謝—— 減低雌激素活性。 抗凝血藥、抗高血壓藥合用可降低后者的作用。“少女陰道癌”，因此妊娠期婦女禁用。聯(lián)合用藥 ①雌激素與維生素 D 和鈣劑并用，可減少尼爾雌醇的用量； ②雌激素與雄激素聯(lián)合用藥——緩解乳房腫脹疼痛、性欲減退和抑郁癥狀。第三節(jié) 孕激素 XX酮 以孕酮（黃體酮）為主。 ——避孕 （一）作用特點 ①使子宮內(nèi)膜增厚，為受精卵植入做好準備；②植入后產(chǎn)生胎盤； ③減少妊娠子宮的興奮性，使胎兒安全生長； ④與雌激素共同作用，促使乳房充分發(fā)育，為產(chǎn)乳作準備； ⑤使子宮頸口閉合， 黏液減少變稠，使 精子不易穿透； ⑥大劑量——下丘腦的負反饋——抑制垂體促性腺激素—— 抑制排卵。用于：A. 習慣性流產(chǎn)、閉經(jīng)、經(jīng)前綜合征、痛經(jīng)、經(jīng)血過多、圍絕經(jīng)期、良性乳腺病。　　 ；——阻礙受精。長期應用——子宮內(nèi)膜萎縮（TANG 雌激素是增生）【兩個特殊孕激素的細節(jié)考點】　?。?）環(huán)丙孕酮——抗雄激素作用強——使睪酮水平降低，抑制精子生成，降低精子穿透力——避孕。　?。?）地屈孕酮①高選擇性，沒有雄、雌激素作用?！　? ②最重要——不影響體重、糖耐量、血壓、血脂、凝血功能和肝功能；不影響排卵。第四節(jié) 避孕藥1. 抑制排卵——雌激素+孕激素——抑制卵泡生長和成熟排卵?！┝吭屑に乜诜＃ǘ┑湫筒涣挤磻?. 類早孕樣反應 。 。 。（三）藥物相互作用、抗癲癇藥（苯巴比妥、苯妥英納、卡馬西平、撲米酮等）——避孕失敗。、四環(huán)素、復方磺胺異（口惡）唑、氯霉素——阻斷避孕藥腸肝循環(huán)——避孕失敗。三、主要藥品1. 短效口服避孕藥—— 最受推薦。①漏服＜12h，避孕效果不會降低——立即補服即可?！　、谌绻谝恢苈┓^12h——立即補服服用2片藥。2. 緊急避孕藥①左炔諾孕酮（抑制排卵）②抗孕激素——米非司酮（避孕失敗補救）——復方甲地孕酮注射液和復方庚酸炔諾酮注射液——雌激素+孕激素——抑制排卵、抗著床?！幍纼?nèi)給藥（外用避孕）。第五節(jié) 蛋白同化激素能促進細胞的生長與分化，使肌肉擴增的甾體激素，結(jié)構(gòu)類似睪酮，由天然雄性激素經(jīng)改造，降低雄激素活性，提高蛋白同化活性而得到。 借睪酮的生理功能而產(chǎn)生同化效用： ①促進蛋白質(zhì)生物合成促進肌肉變大變壯； ②促進食欲； ③促進骨骼生長； ④刺激骨髓，促進紅細胞產(chǎn)生?！龠M蛋白質(zhì)合成和抑制蛋白質(zhì)異生，并使鈣磷沉積和促進骨組織生長。——除上述外，還降低血膽固醇和三酰甘油【適應證】、重病及術后體弱消瘦；　、兒童發(fā)育不良；　　 ——再生障礙性貧血、白細胞減少癥、血小板減少癥；　　 、遺傳性血管神經(jīng)性水腫、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。（二）典型不良反應—— 輕微男性化作用。1. 女性——男性化。2. 男性——女性化。3. 兒童及青少年——性早熟，及骨骼發(fā)育提早結(jié)束進而影響身高（ 類似雌激素的作用TANG）。4. 老年人——前列腺增生——排尿困難。（三）禁忌證—— 禁用于前列腺癌、男性乳腺癌、高血壓患者及妊娠期婦女。—— 禁用于伴高血鈣的乳腺癌、男性乳腺癌、 前列腺增生、前列腺癌、腎炎或腎病變及妊娠期婦女。二、用藥監(jiān)護——定期監(jiān)測：1. 血糖——注意低血糖反應。 2. 血鈣及尿鈣 3. 凝血功能 4. 肝功能第九節(jié) 調(diào)節(jié)骨代謝與形成藥防治骨質(zhì)疏松癥藥：（1）抑制骨吸收、促進骨形成——鈣劑、維生素 D 及其活性代謝物（骨化三醇、阿法骨化醇）。（2）抑制骨吸收：雙膦酸鹽類，依普黃酮，雷洛昔芬，降鈣素，替勃龍，雌激素類。（3）刺激骨形成：氟制劑（氟化鈉等），甲狀旁腺激素，生長激素，骨生長因子。第一亞類 鈣劑和維生素 D 及其活性代謝物——是鈣在腸道中被主動吸收的調(diào)節(jié)劑，可糾正低血鈣，緩解肌肉骨骼疼痛。 （1）鈣缺乏——手足抽搐。（2）過敏性疾病。 （3）鎂、氟中毒的解救。 （4）心臟復蘇。（二）典型不良反應1. 鈣劑：噯氣、便秘、腹部不適，過量出現(xiàn)高鈣血癥。2. 維生素 D：軟弱、嗜睡、頭痛。關節(jié)周圍鈣化、肌肉酸痛、肌無力、骨痛、腎結(jié)石、多尿（一）選擇正確的補鈣方法（1）補鈣同時宜補充維生素D，能增加鈣的吸收，同期應用降鈣素。（2）鈣吸收達到某一閾值后， 攝入量增加，鈣的吸收并不同步增加。（3）清晨和睡前各服用一次為佳，錯開與食物服用，最好是餐后 1h 服用。（4）若選用 含鈣量高的制劑如鈣爾奇 D，則宜睡前服用；碳酸鈣用于腎衰竭者降低血磷時，應在餐中服用。（二）補充鈣劑宜同期應用降鈣素（重要！TANG）補鈣主要是增加血液中的鈣， 而并非直接進入骨骼中， 而血鈣只有進入骨骼中才能發(fā)揮作用。降鈣素作用是 抑制骨鈣丟失于血液中， 同時將血液中的鈣沉降在骨骼中，從而增加骨鈣含量。第二亞類 雙膦酸鹽類——雙向作用。小劑量抑制骨吸收，增加骨密度。大劑量抑制骨形成。作用特點—— 骨吸收抑制劑。抑制晶體的聚集和溶解，抑制破骨細胞活性。用于預防和治療——①骨質(zhì)疏松婦女的椎體畸變、身高縮短、骨折——阿侖膦酸鈉； ②甲狀旁腺功能亢進癥——帕米磷酸二鈉。（屈）膦酸二鈉 ——作用更為持久， 抑制新骨形成的作用極低——尤其適用于惡性腫瘤患者骨轉(zhuǎn)移疼痛。（二）典型不良反應：腹痛、腹瀉、便秘、消化不良，食管炎，有癥狀的胃食管反流病。給藥方法（1）應于早晨空腹給藥，保持坐位或立位，長期臥床者不能服用。服后 30min 內(nèi)不宜進食和臥床。（二）注意規(guī)避不良反應（1）注射用阿侖膦酸鈉可致 “類流感樣”反應，表現(xiàn)為高熱、肌肉酸痛。（2）注射大劑量雙膦酸鹽時，由于高濃度快速注入，在血液中可能與鈣螯合形成復合物，導致腎衰竭。第三亞類 降鈣素——應用前皮試。（1） 直接抑制破骨細胞活性，抑制骨鹽溶解，降低血鈣。（2）抑制腎小管對鈣和磷的重吸收，使尿中鈣磷排泄增加。（3）抑制腸道轉(zhuǎn)運鈣。（4）鎮(zhèn)痛——腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)疏松所致骨痛?！咀⒁狻恐夤芟蛴屑韧∈返幕颊?，有可能誘發(fā)哮喘發(fā)作（血管擴張）。（二）典型不良反應—— 面部及手部潮紅、誘發(fā)哮喘。（三）禁忌證 。；14 歲以下兒童。第四亞類 雌激素受體調(diào)節(jié)劑1. 雷洛昔芬——選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑： 用于：預防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，降低椎體骨折發(fā)生率。 激動——骨骼和部分膽固醇代謝（降低總膽固醇和低密度脂蛋白）； 拮抗——下丘腦、子宮和乳腺組織。 ——增加雌激素活性，具有雌激素樣的抗骨質(zhì)疏松特性。 二、用藥監(jiān)護（1）僅用于絕經(jīng)2 年后婦女，不適用于男性。 （2）不引起子宮內(nèi)膜增生。治療期間的任何 子宮出血都屬意外并應做全面檢查。第六節(jié) 甲狀腺激素及抗甲狀腺藥（四碘甲狀腺原氨酸，T 4 ）——要轉(zhuǎn)變?yōu)?T 3 才能發(fā)揮作用。（三碘甲狀腺原氨酸，T 3 ）——生理活性。第一亞類 甲狀腺激素——呆小病、黏液性水腫——吸收易受飲食影響——晨起空腹服用。，有心絞痛病史者應從小劑量開始?！獌H有極少量可透過胎盤屏障——可以用，必須嚴密監(jiān)護。第二亞類 抗甲狀腺藥 用于：（1）甲亢。（2）甲狀腺危象：術前2周左右＋碘劑。【注意事項】（1）妊娠婦女宜采用最小有效劑量 （2）丙硫氧嘧啶更不易進入乳汁， 更適用哺乳期間?！┝渴鼓[大的甲狀腺縮小。用于：地方性甲狀腺腫。 大劑量碘劑——抗甲狀腺——（補充 TANG：抑制甲狀腺素釋放）。不作為常規(guī)抗甲狀腺藥。硫脲類口訣【TANG】甲亢硫脲顯效慢，抑制過氧成不了。加上碘劑再手術，抑制釋放變硬了。藥物過敏很常見，嚴重減少粒細胞。甲減甲狀腺片、左旋三碘甲腺原氨酸左甲狀腺素鈉（人工 T 4）、碘塞羅寧（人工 T 3 診斷甲亢）1. 心動過速、心悸 。甲亢丙硫氧嘧啶——抑制甲狀腺素合成，作用較慢甲巰咪唑（速效）卡比馬唑碘制劑（妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒禁用）A. 藥物過敏——皮膚瘙癢、皮疹、紅斑狼瘡樣綜合征。，腎臟受累。傷了肝腎白細胞，血管發(fā)炎皮膚瘙。 第七節(jié) 胰島素及胰島素類似物1型——胰島素分泌絕對缺乏——胰島素終生治療。2型——先用口服降糖藥，失效加用胰島素。①葡萄糖：增加利用，促進肝糖原和肌糖原合成與貯存，抑制糖原分解和糖異生——血糖降低。②脂肪：促進合成抑制分解，使酮體減少，糾正酮癥酸中毒。③蛋白質(zhì)：促進合成，抑制分解。超短效門冬胰島素、 賴脯胰島素控制餐后血糖，緊鄰餐前皮下注射， 用藥 10min 內(nèi)須進食短效常規(guī)胰島素1 型糖尿病；2 型糖尿病有嚴重并發(fā)癥者；糾正細胞內(nèi)缺鉀 胰島素和葡萄糖合用——促使鉀從細胞外液進入組織細胞內(nèi)?！居昧俊咳煲葝u素總量（TDI）=體重（kg）中效低精蛋白鋅胰島素睡前或早餐前給藥，以控制空腹血糖長效精蛋白鋅胰島素和短效胰島素配合使用——減少注射次數(shù)?！居梅ㄅc用量】h 早餐前 皮下注射 1 次。超長效甘精胰島素和地特胰島素皮下注射：一日傍晚注射1次。預混短效+長效【胰島素速記 TANG】胰島素分好多種，短效可溶常規(guī)中。 【普通的門——超級短】超短賴普和門冬，低精蛋白效果中。 【精——長；經(jīng)常】精蛋白鋅效果長，甘精地特超級長。 【干凈的地方——超級長】：利用重組 DNA 技術，對人胰島素的氨基酸序列進行修飾，模擬正常胰島素分泌時相和作用。（1） 賴脯胰島素、 門冬胰島素（2） 甘精胰島素、 地特胰島素胰島素典型不良反應【口訣 TANG：脂肪萎縮低血糖，局部過敏胰島抗】藥物相互作用： 。 、甲狀腺素、生長激素能升高血糖，合用時能對抗胰島素的降血糖作用。 3. β受體阻斷劑可阻斷腎上腺素的升高血糖反應，與胰島素合用時要注意調(diào)整 （減少TANG） 劑量，否則易引起低血糖。急性心肌梗死者：——胰島素；——磺酰脲