【文章內(nèi)容簡介】 （7）眼可有視物模糊。（8）致癌長期使用本藥可致繼發(fā)性腫瘤。（9）血液本藥對骨髓抑制的嚴(yán)重程度與使用劑量相關(guān)。白細(xì)胞多于給藥后1014日達最低值，停藥后21日左右恢復(fù)正常，血小板減少比其它烷化劑少見。（10）代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)大劑量給藥(50mg/kg)并同時給予大量液體時，可產(chǎn)生水中毒。（11）其它本藥可使血清假膽堿酯酶降低，可導(dǎo)致中至重度免疫抑制。用藥后偶見發(fā)熱、過敏反應(yīng)。 藥物相互作用：藥物藥物相互作用（1）別嘌醇可增加本藥的骨髓毒性，必須同用時，應(yīng)密切觀察。（2）大劑量巴比妥類、皮質(zhì)激素類藥物可影響本藥的代謝，同時應(yīng)用時，可增強本藥的急性毒性反應(yīng)。（3）與多柔比星合用時，兩者所致的心臟毒性增加。（4）可抑制膽堿酯酶，延緩可卡因的代謝，因此可延長可卡因的作用并增加毒性。（5）本藥可增強琥珀膽堿的神經(jīng)肌肉阻滯作用，使呼吸暫停延長。給藥說明：（1）本藥口服制劑一般應(yīng)空腹服用，如發(fā)生胃部不適，可分次服用或進食時服用。（2）本藥注射劑稀釋后不穩(wěn)定，應(yīng)于23小時內(nèi)使用。靜脈給藥時，注意勿漏出血管外。（3）為預(yù)防腎毒性，患者用藥時需大量飲水，必要時靜脈補液，以保證足夠的液體入量和尿量，也可給予尿路保護劑(如美司鈉)。為預(yù)防白血病及淋巴瘤患者出現(xiàn)尿酸性腎病，可大量補液、堿化尿液和(或)給予別嘌醇。為預(yù)防水中毒，可同時給予呋塞米。（4）當(dāng)出現(xiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移或骨髓抑制時，或患者伴有肝、腎功能損害時，本藥用量應(yīng)減少至治療量的1/31/2。（5）如有明顯的白細(xì)胞減少(特別是粒細(xì)胞)或血小板減少，應(yīng)停用本藥，直至白細(xì)胞及血小板恢復(fù)至正常水平。3 鹽酸托烷司瓊 本藥是一種高選擇性5羥色胺3(5HT3)受體拮抗藥，與鹽酸昂丹司瓊不同的是，本藥具有雙重作用：除選擇性阻斷周圍神經(jīng)元中的5HT3受體外，還可直接阻斷中樞5HT3受體而抑制極后區(qū)迷走神經(jīng)刺激。本藥對其它受體如組胺H1和H2受體、多巴胺受體以及ααβ1和β2腎上腺素受體無親和力。 藥動學(xué)本藥口服后自胃腸道吸收迅速且完全，其絕對生物利用度與給藥劑量有關(guān)，每次5mg時，大約為60%；每次45mg時，幾乎為100%?？诜?00mg后，血藥濃度達峰時間(Tmax)，血藥濃度峰值(Cmax)；靜脈注射時Cmax為8284μg/L。作用可維持24小時。本藥約71%以非特異的方式與血漿蛋白結(jié)合(主要為α1糖蛋白)。成人表觀分布容積(Vd)為400600L；兒童Vd較小，36歲者約為145L，715歲者約為265L。本藥吲哚環(huán)的6或7位羥化后，再與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，然后經(jīng)尿或膽汁排出。本藥的代謝與金雀花堿/異喹胍(細(xì)胞色素P4502D6)有關(guān)，代謝物與5HT3受體的親和力極弱，沒有藥理活性。，；代謝不良者，靜脈給藥后清除半衰期為30小時，口服給藥后為42小時。代謝正常者，本藥約8%以原形從尿中排出，70%以代謝物從尿中排出，15%幾乎完全以代謝物形式經(jīng)糞便排出；代謝不正常者，尿中原形排出比例大于正常代謝者。代謝正常者，總體清除率為1000ml/min，經(jīng)腎清除約10%；代謝不良者，總體清除率僅為100200ml/min，但腎清除率不變，這種清除率降低導(dǎo)致藥物清除半衰期延長45倍，曲線下面積升高57倍，而Cmax及Vd卻與正常代謝者無顯著差別。 藥物藥物相互作用：與氟哌啶醇、地塞米松合用，可提高本藥的療效，降低不良反應(yīng)。 給藥說明：靜脈給藥防治腫瘤化療引起的惡心和嘔吐：療程第1日，在化療前將本藥5mg溶于100ml常用的注射液中靜脈滴注(不少于15分鐘)，或緩慢靜脈注射(注射速度為2mg/min，5mg/5ml的安瓿約3分鐘注射完)。療程第26日，一次5mg，于早餐前至少1小時服用，一日1次。輕癥者可適當(dāng)縮短療程。腎功能不全時劑量：如果采用一日5mg，共用6日的給藥方案，則不必減量。肝功能不全時劑量：同腎功能不全時劑量。2007．9．28醫(yī)囑： IM ST。分析： 該患者不宜使用氯丙嗪注射液。因為氯丙嗪可阻斷結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)中的D2亞型受體，從而使血中催乳素濃度增高，促進乳房腫大、溢乳。 氯丙嗪 藥效學(xué)本藥屬二甲胺族吩噻嗪類藥物，為抗精神病的代表藥。主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，這是本藥抗精神病作用的機制，也是其長期應(yīng)用產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。本藥還能阻斷α腎上腺素受體和M膽堿受體，因而其藥理作用廣泛。（1）鎮(zhèn)吐作用：小劑量可抑制延腦催吐化學(xué)敏感區(qū)的多巴胺受體，大劑量時又可直接抑制嘔吐中樞，產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)吐作用，但對刺激前庭所致的嘔吐無效。（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)：可阻斷結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)中的D2亞型受體，從而使血中催乳素濃度增高，出現(xiàn)乳房腫大、溢乳；抑制促性腺激素釋放、促皮質(zhì)素及促生長激素分泌，延遲排卵。（3）阻斷外周α腎上腺素受體，直接擴張血管，引起血壓下降。大劑量時可引起直立性低血壓。還可解除小動脈、小靜脈痙攣，改善微循環(huán)，從而起抗休克的作用。同時由于擴張大靜脈的作用大于擴張動脈的作用，故可降低心臟前負(fù)荷，從而改善心臟功能(尤其是左心衰竭時)。 藥動學(xué)口服吸收慢而不規(guī)則，肌注吸收迅速。肌注后的血藥濃度是口服的410倍。不同患者之間的血藥濃度、臨床效應(yīng)存在較大個體差異。，肌注為14小時，靜脈給藥為24小時。本藥分布于全身，在腦、肺、肝、脾、腎中較多，其中腦脊液(CSF)中的濃度是血藥濃度的5倍。腦脊液中本藥的蛋白結(jié)合率在19%72%之間?？赏ㄟ^胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)。本藥脂溶性高，易蓄積于脂肪組織中。本藥有首過代謝效應(yīng)。大部分在肝臟中以氧化或與葡萄糖醛酸結(jié)合的方式代謝，在小腸壁也有不同程度的代謝。本藥的生物轉(zhuǎn)化在兒童體內(nèi)比在成人體內(nèi)快。23%的藥物從腎臟排泄。可經(jīng)母乳分泌。母體藥物的清除半衰期為6小時，但停藥6個月后，仍可從尿中檢出氯丙嗪代謝物。肝臟疾病并不明顯影響半衰期。本藥不能經(jīng)血液透析及腹膜透析清除。 藥物相互作用：（1）西沙必利、多非利特、索他洛爾、匹莫齊特、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、格帕沙星、左氧氟沙星、左美沙酮及鹵泛群等與本藥合用時，對心臟的毒性增加，故不宜合用。（2）與乙醇合用時，對中樞的抑制作用增強。（3）吸煙者本藥的血藥峰濃度及曲線下面積比不吸煙者略低；吸煙者在服用本藥時其嗜睡作用會減弱。 不良反應(yīng)： （1）心血管系統(tǒng)主要有心悸等反應(yīng)。注射或大劑量口服時可引起直立性低血壓。（2）代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)偶見溢乳、乳房腫大、肥胖、閉經(jīng)等。2007．9．30醫(yī)囑：今日出院。藥物治療總結(jié)（藥物治療小結(jié)、出院帶藥及用藥指導(dǎo)）藥物治療小結(jié)：患者，女， 29歲，于2007年4起無意中發(fā)現(xiàn)右乳無痛性腫塊，腫塊約米粒大小，患者就診于當(dāng)?shù)厣嫌菔腥嗣襻t(yī)院，B超檢查未見明顯異常。右乳腫塊漸增大呈葡萄大小。200797行右側(cè)乳房腫塊切除術(shù)，術(shù)中冰凍示“浸潤性癌”，轉(zhuǎn)行右乳癌根治術(shù)。術(shù)后病理示“右乳腺癌改良根治術(shù)，腫塊大小7，浸潤性導(dǎo)管癌，伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（20+/21），ER（＋）、PR(++）、Her2（）”。為術(shù)后進一步輔助化療而再次入院。 常規(guī)檢查后，于2007年9月27日進行EC方案化療：EPI110mgd1+CTX1200mgd1；鹽酸托烷司瓊、泮托拉唑及25%硫酸鎂等預(yù)防胃腸道反應(yīng)和谷光甘肽護肝治療；整個過程治療順利，現(xiàn)在患者要求出院休息。但是，乳腺癌患者使用氯丙嗪針，應(yīng)予以謹(jǐn)慎。另外，根據(jù)該患者臨床分期，如果加用紫杉醇類藥物，能夠改善生存，可提高無病生存率和總生存率。出院帶藥及用藥指導(dǎo)：1 108 2 PO Tid。健脾生血，補腎填精。用于脾腎兩虧所致的，貧血。頭昏眼花，心悸氣短，體乏無力，面色萎黃。注意事項：（1）忌油膩食物。（2）凡脾胃虛弱，嘔吐泄瀉，腹脹便溏、咳嗽痰多者慎用。（3）外感或?qū)崯醿?nèi)盛者不宜服用。（4）孕婦、高血壓、糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。（5）哺乳期婦女慎用。（6）本品宜飯前服用。（7）按照用法用量服用，年老體弱者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。（8）服藥二周或服藥期間癥狀無改善，或癥狀加重，或出現(xiàn)新的嚴(yán)重癥狀，應(yīng)立即停藥并去醫(yī)院就診。（9）藥品性狀發(fā)生改變時禁止服用。（10）請將此藥品放在兒童不能接觸