我院62例用藥錯誤報告分析doc(編輯修改稿)
2025-08-11 04:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 dication errors in a timely manner and to seek solutions to reduce the risk of medication are necessary.[Key words]：Medication errors；Causes；Precaution Countermeasure藥物是用來診斷、治療及預(yù)防疾病的特殊商品，合理的藥物治療能使用藥風(fēng)險減到最低，從而達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的治療效果。但是，由于用藥錯誤導(dǎo)致對患者的損傷也恰好發(fā)生在用藥治療時，這些醫(yī)源性傷害不僅使患者遭受損傷，還會使醫(yī)療單位失去信譽(yù)，產(chǎn)生不利的后果，更不幸的是還會導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病或死亡。用藥安全是我國衛(wèi)生部門的工作重點(diǎn)，用藥錯誤（medication error，ME）是用藥安全的重要內(nèi)容之一。事實證明，醫(yī)療技術(shù)越是發(fā)展，發(fā)生差錯和不良事件的概率可能就越高[13]。文獻(xiàn)報道非懲罰性醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)可以幫助查找臨床工作中存在的安全隱患，從而改進(jìn)醫(yī)院管理，減少差錯。筆者分析了我院2012年1月至2013年4月份62例用藥錯誤報告，以了解引發(fā)差錯的危險因素，尋找改進(jìn)措施，減少調(diào)劑差錯。1資料與方法1．1 資料來源收集2012年1月至2013年4月我院62份用藥錯誤報告，對所收集的用藥差錯的原因分類匯總，分析成因，提出對策。1．2 方法將差錯報告中各項記錄錄入Excel表格，按差錯內(nèi)容、引發(fā)差錯的原因、引發(fā)和發(fā)現(xiàn)差錯的人員、差錯后果及嚴(yán)重程度分類進(jìn)行統(tǒng)計分析。2 結(jié)果2．1 差錯報告情況2012年1月至2013年3月期間共上報用藥錯誤62例，其中一例醫(yī)師處方開具不合理，17例護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑錯誤，44例藥師調(diào)劑錯誤。2．2 差錯涉及相關(guān)人員差錯引發(fā)人員包括醫(yī)師、護(hù)士和藥師，引發(fā)差錯例數(shù)分別為17和44例，發(fā)現(xiàn)差錯的人員包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師和患者。其中初級職稱引發(fā)的差錯52例，％；中級藥師引發(fā)的差錯8例，%；高級職稱差錯1例，%；實習(xí)生引發(fā)的差錯1例，%。初級職稱發(fā)現(xiàn)差錯22例，%；中級職稱發(fā)現(xiàn)差錯30例，%；高級職稱發(fā)現(xiàn)差錯9例，%；因未核對出現(xiàn)差錯1例，%。初級職稱者發(fā)現(xiàn)差錯與引起差錯之比為1：，中級藥師為1：。 差錯內(nèi)容及原因差錯內(nèi)容分析見表1，出現(xiàn)差錯例數(shù)最高項目為藥物品種差錯，共13例，%。劑量差錯12例，%。劑型差錯和包裝相似差錯均為10例，%。錯發(fā)患者差錯9例，%。數(shù)量差錯7例，%。醫(yī)師處方執(zhí)行差錯1例，%，該差錯內(nèi)容為醫(yī)師開具處方時未詳細(xì)詢問患者過敏史，使得磺胺類藥物過敏史患者服用塞來昔布而發(fā)生不
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