【文章內(nèi)容簡介】 案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。51. 不按規(guī)定執(zhí)行扣 1 分 1 分 1 分 1 分（九）術前討論制度1．對重大疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術必須進行術前討論，由科主任主持。討論情況記入病歷。2．對疑難復雜重大手術病情復雜需相關科室配合者應提前兩到三天邀請會診，并做好術前正準備。5 1 分；病歷無記錄扣 1 分。，少一次扣 1 分十、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理（一）按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。按照《外科 10個病種醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。，規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。5 1 分 1 分 1 分 1 分 1 分（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！锻饪?0個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理，依據(jù)主管部門設計的臨床路徑病種全部展開。“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意?！堕L葛市人民醫(yī)院臨床路徑》要求，作為參照路徑。5 1 分 1 分 1 分；資料不完整缺一項扣 1 分4. 隨機提問，一人回答不全扣 1 分。 1 分（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。、臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。，記錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結(jié)分析，提出改進意見與措施。，有改進的具體措施。21．不達標扣 1 分2．無改進意見及措施扣 1 分3．無實時監(jiān)測扣 1 分4．無記錄扣 1 分（四） 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院 30 天內(nèi)再住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標進行統(tǒng)計分析。對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30 日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序?！芭R床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。提出持續(xù)改進措施。%，入組完成率不低于70%。21．無相關規(guī)定與程序扣 1 分2．不達標扣 1 分3．無持續(xù)改進措施扣 1 分4．不達標扣 1 分（五） 醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準?！芭R床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估?！芭R床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控。提出持續(xù)改進措施。完善和改進路徑標準。21．無調(diào)查扣 1 分2．無分析評估扣 1 分3．無監(jiān)控扣 1 分4．無持續(xù)改進措施扣 1 分，無改善和改進路徑標準扣 1 分（六） 制定相關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到正確、可靠、及時。有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選）、可追溯，相關措施落實到位。，均有執(zhí)行力評價記錄單。21．無單病種質(zhì)量指標信息臺賬扣 1 分2．落實不到位扣 1 分3．無記錄單扣 1 分專人負責上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）。，無漏報與不報，尤其是死亡病例。抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。2 1 分、不報一項扣 1 分 1 分十一、病歷書寫規(guī)范的落實(一)住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。，主要診斷的正確率達到100%。、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。2 1 分 1 分 1 分 1 分 1 分(二)保持病案的可獲得性。，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥95%，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。2 1 分(三)有病歷質(zhì)量控制與評價組織。，每周1次，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。，反饋至責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。％。、檢查、反饋資料保存完整,有整改持續(xù)改進意見。2 1 分 1 分3不達標扣 1 分4．一項不符合要求扣 1 分（四）嚴格落實病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范的落實，依據(jù)《長葛市人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范評價細則》501．入院記錄、首次病程記錄、手術記錄不及時一項扣 10 分； 5 分，手術后院感風險評估扣 10 分 20 分（無入院記錄，首次病程記錄） 5 分 5 分 2 分8. 可以倒扣分。十二、依法執(zhí)業(yè)（一）有完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對員工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)章制度自覺性。在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動?！夺t(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動。，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。2 1 分 1 分 1 分 1 分（二）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規(guī)章制度。制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)章制度自覺性。、崗位職責、診療規(guī)范。，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。%。、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施。，及時更新。5 1 分 1 分 1 分 1 分 1 分十三、倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準特許開展“第三類醫(yī)療技術臨床應用資格”的醫(yī)院，則本項為“必選”）（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、重要器官的摘除第三類醫(yī)療技術臨床應用資格的審核?！敖Y(jié)論”記載入相關病歷。，履行全程監(jiān)管。，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術案例。5 1 分 1 分 1 分 1 分 1 分護理考核標準 ( 300分)評 價 項 目 及 指 標分值評 價 要 點判定方法得分一、護理管理組織25依據(jù)《護士條例》、《臨床護理實踐指南（2011年）》等文件要求實施護理管理工作。認真執(zhí)行護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等病區(qū)實行目標管理責任制年計劃目標達標率≥90％病區(qū)有深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案及進度5 5 105 健全護理工作制度、護士崗位職責、各科疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)程及臨床護理服務規(guī)范等，并及時修改、完善抽查病區(qū)是否有護理工作制度、疾病護理常規(guī)、技術操作規(guī)程、護理士崗位職責及服務規(guī)范等查病區(qū)護理工作年計劃、具體的實施計劃及評價過程、工作總結(jié)、目標管理責任制落實情況及時參加護士長例會，并有記錄。核查護士長例會記錄本，每次記錄內(nèi)容是否全面，字跡是否清晰。護士長及護士對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵知曉率100%缺一項扣2分，內(nèi)容陳舊或不完善每一項扣1分無計劃、總結(jié)、未實行目標管理責任制各扣2分，計劃落實缺一項扣1分護士長例會記錄少一次扣3分；內(nèi)容記錄不完整一項扣1分，字跡不清扣1分隨機抽查護士、護士長知曉情況，一人不知曉扣2分二、護理人力資源管理20有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責和工作標準。對各級各類護士資質(zhì)、各崗位的技術能力有明確的要求,科室人員知曉本崗位的資質(zhì)與履職要求（10分）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。落實?？谱o士培訓，培養(yǎng)?？谱o理人才。668制訂并貫徹落實護士崗位職責。對各級各類護士資質(zhì)、各崗位護士的技術能力有具體、明確的要求，并定期進行考核、評價查相關資料及考核評價結(jié)果，看落實情況；隨機提問知曉情況病房護士長根據(jù)患者病情、護理級別、護理難度、技術要求等要素對護士進行分層管理、能及對應、合理排班。 查看病區(qū)排班表及相應時間段住院患者數(shù)量了解病區(qū)護士排班情況，有無夜班一人值全夜班等現(xiàn)象查護士在職培訓計劃、?？谱o士培訓計劃文字資料及培訓記錄：參加人員簽到內(nèi)容涵蓋基礎理論、?？浦R、技術操作工作標準崗位職責不健全扣2分；未定期進行考評、監(jiān)督扣2分。相關人員不知曉扣2分無分層管理扣2分，無排班表扣2分、存在夜班一人值全夜者扣1分無計劃扣2分，落實不到位扣3分，無專科內(nèi)容扣3分三、護理安全管理45有護理質(zhì)量安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南 有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練 有主動報告護理不良事件與隱患的制度。有針對不良事件案例成因分析及討論記錄 對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷埂嫶?、壓瘡風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生510101010有年度護理質(zhì)量工作計劃及考核記錄，措施落到位 有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防 與處理規(guī)范，護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程。 有重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理等）有應急預案，相關崗位護士均知曉建立、完善、執(zhí)行皮膚壓瘡、患者墜床、跌倒、導管滑脫、意外傷害專項護理管理制度，對于已發(fā)生的護理不良事件要進行討論、分析并制定防范措施 查病區(qū)的相關資料及落實情況（包括原因分析、處理及防范措施等，并有詳實記錄和報表）科室有防范患者跌倒、墜床、壓瘡的相關制度，防范措施并有記錄?？剖胰藛T知曉患者發(fā)生墜床、跌倒、壓瘡的處置及報告程序無計劃扣2分，落實不到位扣3分查看資料無扣3分，提問護士一人不知曉扣2分無預案扣3分，護士一人不知曉扣2分無制度、無討論記錄、無改進措施或上報不及時各扣3分制度措施不健全各扣3分，護士一人不知曉報告程序一項扣2分四、臨床護理質(zhì)量管理210加強護理質(zhì)量管理與評價，有質(zhì)量可追溯機制病房實施護士對患者的責任制護理，責任護士履行護理職責，對患者提供全面、全程、連續(xù)的護理服務?？剖覍β鋵嵡闆r進行定期檢查，對存在問題有改進措施10 10 10 10根據(jù)護理質(zhì)量管理標準，每月對護理質(zhì)量進行全面檢查、評價，分析，對存在問題，及時反饋，體現(xiàn)持續(xù)改進。抽查病區(qū)文字資料及相關記錄病房實行責任護士或責任小