【文章內容簡介】 名：XXX 住 院 號：XXXXXXX 性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)： 文化程度： 利 手：右手 申請醫(yī)生：XXX 申請時間：2009112入院日期：2008102O 出院日期2009112入院時主要問題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為Ⅳ期, 在肘伸直的情況下肩可前屈90度。手Ⅰ期，無任何運動。右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痙攣評定:右上肢屈肌肌張力2級,伸肌肌張力1級,右下肢屈肌張力0 級,伸肌張力1＋級。 (3)FuglMeyer(FMA)運動功能評定,共100分，右上肢得分27分。 50分處于Ⅱ級：明顯運動障礙。 (4)Rivermead：運動指數總分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,臥→坐轉移,坐位平衡,獨自站立各得1分，其它11項均不能完成。 (5)Berg平衡量表評定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床椅轉移各得1分。 獨立站立，獨立坐，轉身向后看各得3分，閉目站立得4分。 由站到坐，站立位從地上拾物，轉身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。 （6）肌力評定：右上肢近端屈肌肌力3＋級，伸肌肌力4－級，遠端肌力0級。右下肢近端屈肌肌力4－級，伸肌肌力5－級，遠端屈肌肌力1級，伸肌肌力1＋級。 治療訓練經過： 經過三個多月的PT治療，給患者進行患側1．患側上下肢主動關節(jié)活動度維持訓練， ，訓練骨盆的控制能力，訓練腰背肌力。 3．主動橫向移動訓練； 4．肩胛帶抗阻力訓練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉。5．從坐位到站立訓練。 6．坐位平衡及站立平衡訓練 7．患側下肢負重訓練，重心轉移訓練。 8．雙杠內步行訓練。 10. 單腿站立 出院時患者的情況：現患者關節(jié)活動范圍受限得到改善。能接近正常步態(tài)，能獨立上下樓梯，獨立在室外行走，肌張力逐漸恢復正常，有分離運動、精細活動，生活可以自理。出院指導：1：維持血壓、控制血脂，家人給予支持和幫助。 2：鼓勵患者多與外界溝通，積極康復。3：在保護的情況下，每天保持適當的運動訓練。4：避風寒、調飲食、暢情志，不適時隨診。 日期：2009112 簽字：XXX 作業(yè)療法(OT)初期評定記錄表姓 名：XXX 住 院 號：XXXXX 性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XX 文化程度： XX 利 手：右手 申請醫(yī)師：XXX 申請時間：20081020 病情摘要： 緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺右側肢體乏力，活動不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個多小時有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195∕，查頭顱CT示（頭顱）左側基底節(jié)區(qū)，左側半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點經治療后情況好轉，現為進一步康復，于入住我科。 臨床診斷： 極高危組 主要問題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為Ⅳ期, 在肘伸直的情況下肩可前屈90度。手Ⅰ期，無任何運動。右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 。