孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)記錄表(編輯修改稿)
2025-07-27 19:52 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 預(yù) 產(chǎn) 期: 年 月 日高危因素: 高危評(píng)分: 分管理機(jī)構(gòu):①本院監(jiān)測(cè)隨訪( ) ②轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu):上報(bào)機(jī)構(gòu): 醫(yī) 師: 聯(lián)系電話: 上報(bào)日期: 年 月 日 (第一聯(lián) 留存上報(bào)機(jī)構(gòu))………………………………………………………………………………………………………西安市重度高危孕婦通知單孕婦姓名: 家庭住址: 年 齡: 歲 聯(lián)系電話:末次月經(jīng): 年 月 日 預(yù) 產(chǎn) 期: 年 月 日高危因素: 高危評(píng)分: 分管理機(jī)構(gòu):①本院監(jiān)測(cè)隨訪( ) ②轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu):上報(bào)機(jī)構(gòu): 醫(yī) 師: 聯(lián)系電話: 上報(bào)日期: 年 月 日(第二聯(lián) 區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)保存)西安市重度高危孕婦登記冊(cè)（區(qū)縣婦幼保健機(jī)構(gòu)用表）序號(hào)登記日期孕婦姓名年齡 末次 月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期孕期保健機(jī)構(gòu)孕周高危因素評(píng)分高危監(jiān)測(cè)治療機(jī)構(gòu)分娩日期分娩機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)歸時(shí)間與結(jié)果詳細(xì)住址聯(lián)系電話 西 安 市 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 登 記 冊(cè)登記日期姓 名年齡孕次產(chǎn)次末次月經(jīng)預(yù)產(chǎn)期死亡孕周分娩日期及時(shí)間死亡日期及時(shí)間死亡地點(diǎn)死亡原因詳細(xì)住址人口類別產(chǎn)科出血妊高征產(chǎn)褥感染內(nèi)科合并癥其他常住流動(dòng)本市非本市 注：常住人口指在當(dāng)?shù)鼐幼∫荒暌陨系谋臼袘艏胺菓艏丝? 西安市……社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）咨詢與指導(dǎo)記錄表 （婦女保健）日期姓 名性別年齡咨 詢 問 題婦女保健咨詢類別指 導(dǎo) 意 見咨詢者簽 名醫(yī)務(wù)人員簽名婚前孕前孕期產(chǎn)褥期更年期計(jì)劃生育常見病其它 西安市7歲以下兒童保健管理花名冊(cè)（ 年10月1日—— 年9月30日） 區(qū)（縣） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 村（居委會(huì)、單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站） 姓名性別出生日期母親姓名父親姓名戶口打“√”家庭住址聯(lián)系電話保健單位轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出時(shí)間及機(jī)構(gòu)本市非本市本單位“√”外單位（填寫具體名稱）居住≥1年＜1年西安市活產(chǎn)登記冊(cè) 區(qū)（縣） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 村（居委會(huì)、單位、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）序號(hào)登記日期產(chǎn)婦姓名嬰兒父親姓名嬰兒性別出生日期產(chǎn)時(shí)情況住址戶口正常異常（填寫具體情況）本市非本市居住≥1年＜1年 西安市036個(gè)月兒童健康管理服務(wù)記錄表兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日現(xiàn)住址： 區(qū)（縣） 戶口所在地： 省 區(qū)縣 建冊(cè)日期： 年 月 日 建冊(cè)年齡： 歲 月建冊(cè)醫(yī)生： 建冊(cè)機(jī)構(gòu)（簽章）: （動(dòng)態(tài)管理記錄）變動(dòng)日期： 年 月 日 變動(dòng)原因： 第二健康管理機(jī)構(gòu)（簽章）: 醫(yī)生： 變動(dòng)日期： 年 月 日 變動(dòng)原因：第二健康管理機(jī)構(gòu)（簽章）: 醫(yī)生： 新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號(hào)□□－□□□□□性 別0未知的性別 1男 2女 □9未說明的性別 出生日期□□□□ □□ □□身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕周 周 母親妊娠期患病疾病情況1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 □助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱 出生情況1順產(chǎn)2頭吸3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎 6臀位7其他 □/□新生兒窒息 1無 2有 （輕 中 重）□是否有畸型 1無 2有 □新生兒疾病篩查 PKU和CH:1未篩查 2篩查無異常 3篩查異常情況 聽力篩查:1通過 2未通過 3未篩查□□□新生兒出生體重 kg 出生身長 cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工gong工□體溫 ℃呼吸頻率 次/分鐘 脈率 次/分鐘 面色1紅潤 2黃染 3其他 □/□前囟 cm cm 1正常 2膨隆3凹陷4其他 □眼 1未見異常 2異常 □四肢活動(dòng)度 1未見異常 2異常 □耳 1未見異常 2異常 □頸部包塊 1無 2有 □鼻 1未見異常 2異常 □皮膚 1未見異常 2濕疹3糜爛4其他 □/□口腔 1未見異常 2異常 □肛門 1未見異常2異常 □心肺 1未見異常 2異常 □外生殖器1未見異常 2異常 □腹部 1未見異常 2異常 □脊柱 1未見異常2異常 □臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 □轉(zhuǎn)診 1無 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： □指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2母乳喂養(yǎng) 3護(hù)理指導(dǎo) 4疾病預(yù)防指導(dǎo) 5新篩的督促 6其他 □/□/□/□/□本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名 填表說明1．姓名：填寫新生兒的姓名。如沒有取名則填寫母親姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。
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