【文章內(nèi)容簡介】 事中醫(yī)臨床專業(yè)≥10年，護士長具有主管護師任職資格，從事中醫(yī)臨床護理5年以上?！続】符合“B”，并人事科中醫(yī)科設(shè)置獨立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)≥5%。實地查看，床位數(shù)【現(xiàn)場核查】1. 設(shè)立獨立中醫(yī)科病區(qū)；2. 中醫(yī)科設(shè)置床位占醫(yī)院床位數(shù)≥5%。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)?？祻?fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)?？祻?fù)科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科質(zhì)控辦 【C】康復(fù)科，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的規(guī)定。醫(yī)務(wù)科、護理人員及其他技術(shù)人員實施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。人事科?？祻?fù)科?？祻?fù)科；，相關(guān)資質(zhì)證明及規(guī)定，病歷資料；。【查閱資料】（時限為1個年度）1. 醫(yī)院所有康復(fù)設(shè)備設(shè)施清單。2. 全院在崗康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作年限、培訓(xùn)經(jīng)歷）。3. 康復(fù)科病房人員配置情況一覽表（配置指導(dǎo)標準：、）。4. 醫(yī)院對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與考核，或接受有關(guān)機構(gòu)培訓(xùn)的資料。B 【B】符合“C”，并康復(fù)科、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。、評價、分析、反饋、整改?？祻?fù)科、反饋，對存在的問題有整改。質(zhì)控辦，轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)記錄本；；【跟綜核實】從科室患者轉(zhuǎn)出（或出院）登記本中，抽取專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者（1名），追蹤向其提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的情況?！粳F(xiàn)場核查】、治療師巡回專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)機構(gòu)的排班表（抽取2個月）。（抽取2例）?！続】符合“B”，并康復(fù)科康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進。人員資質(zhì)證明，前后對比分析【現(xiàn)場核查】核對科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員的資質(zhì)情況，其中具有高級以上職稱的醫(yī)師占同類人員比例≥15％，具有中級以上職稱治療師占同類人員比例≥15％。十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。疼痛科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛【C】疼痛科。、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。，具備相應(yīng)資格，執(zhí)業(yè)范圍與執(zhí)業(yè)資格范圍相符。1.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準的診療項目目錄；、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范；，執(zhí)業(yè)證書；?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度)1. 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有疼痛科診療執(zhí)業(yè)許可。2. 醫(yī)院制訂的疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。3. 疼痛科在崗衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格、培訓(xùn)經(jīng)歷、工作年限）。4. 醫(yī)院對有創(chuàng)技術(shù)操作實行授權(quán)的文件。A 【B】符合“C”，并疼痛科，且從事臨床疼痛工作5年以上。人事科，新技術(shù)經(jīng)過審核批準。醫(yī)務(wù)科，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。質(zhì)控辦；、新技術(shù)管理制度?！粳F(xiàn)場核查】1. 核查科主任技術(shù)職稱、從事臨床疼痛工作年限等；2. 所開展的診療技術(shù)項目的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和衛(wèi)生行政部門批準文件（指需要批準的技術(shù)項目）；?！続】符合“B”，并疼痛科相關(guān)科相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機制。協(xié)調(diào)協(xié)作機制【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明疼痛科與其他科室建立了協(xié)調(diào)協(xié)作機制，質(zhì)量與技術(shù)得到持續(xù)改進。十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確。藥學(xué)部負總責(zé)藥學(xué)組查主管領(lǐng)導(dǎo)：米云鵬配合科室：人事科【C】，按有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科。藥劑科、考核和管理相關(guān)規(guī)定。藥劑科。藥劑科，任職資格、職責(zé)；、考核和管理規(guī)定；【查閱資料】（時限為1個年度）。（專職從事臨床藥學(xué)的專業(yè)人員≥5人）B 【B】符合“C”，并藥劑科，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。人事科、藥劑科，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。藥劑科，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。人事科，具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科；；；【現(xiàn)場核查】根據(jù)醫(yī)院提供人員名單、學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校專業(yè)、培訓(xùn)經(jīng)歷、技術(shù)職稱，現(xiàn)場核查畢業(yè)證、學(xué)位證、培訓(xùn)證、專業(yè)技術(shù)職稱證等，要求：≥30％；（含省級）臨床藥師培訓(xùn)基地規(guī)范化培訓(xùn)的臨床藥師≥5人；（含各二級學(xué)科）學(xué)科帶頭人取得本專業(yè)高級職稱?！続】符合“B”，并人事科%。具有副高級以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13％，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。藥劑；【現(xiàn)場核查】，核查相關(guān)數(shù)據(jù)（具有副高以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的占科室衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員比例≥13％（承擔(dān)全日制教學(xué)的醫(yī)院≥15％）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不少于本機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%）。、科研設(shè)施設(shè)備，符合相關(guān)教學(xué)醫(yī)院規(guī)定的要求。十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注，解釋檢查結(jié)果。 有明確的臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。檢驗科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云【C】檢驗科。從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人事科、醫(yī)務(wù)科、HIV初篩實驗室檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科，檢驗工作人員的資質(zhì)與能力要求的規(guī)定；?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度），明確規(guī)定從事臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（學(xué)歷、資格證、專業(yè)、工作年限、技術(shù)職稱、上崗證）。、技術(shù)職稱原件（查2名）。、HIV初篩實驗室和大型生化分析儀操作人員上崗證復(fù)印件（各查2名）。A 【B】符合“C”，并檢驗科、HIV初篩實驗室≥60%員工持證上崗?！?0%的員工持衛(wèi)生部核發(fā)的大型生化分析儀上崗證。1【現(xiàn)場核查】，副主任檢驗師3名；、HIV初篩實驗室、生化室檢驗報告登記本上簽名人員中抽取各2人核查上崗證；分子生物學(xué)實驗室、HIV初篩實驗室持證率人別為≥60％、生化室≥80％【A】符合“B”，并檢驗科科室負責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱?！粳F(xiàn)場核查】核查科主任為檢驗專業(yè)副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。十七、病理管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。病理科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云 配合科室醫(yī)務(wù)科人事科【C】病理科的人員配置合理，各級各類人員分工科學(xué)，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責(zé)。人事科、醫(yī)務(wù)科人員一覽表，職責(zé)【查閱資料】（時限為1個年度）（醫(yī)師按每百張病床≥1人配備，技術(shù)人員、輔助人員按與醫(yī)師1: 1比例配備，醫(yī)師中不含返聘、合同制人員）；。D 【B】符合“C”，并病理科相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。提問【訪談?wù){(diào)查】詢問4名在崗人員（醫(yī)師、技術(shù)人員各2名）了解其對本崗位工作職責(zé)與要求的知曉度，知曉率100%?！続】符合“B”，并人事科、醫(yī)務(wù)科病理科醫(yī)師按照每百張病床12人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。床位數(shù)、人員一覽表【現(xiàn)場核查】將科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員名單核對，醫(yī)師按每百張病床≥2人配備，技術(shù)人員、輔助人員按與醫(yī)師1: 1比例配備，醫(yī)師、技術(shù)人員、輔助人員中不含返聘、合同制人員。由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。病理科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室人事科【C】，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí)13年。醫(yī)務(wù)科、人事科，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。醫(yī)務(wù)科、人事科，不得出具病理報告，包括細胞病理學(xué)報告。病理科。人事科，人員資格一覽表，相關(guān)證書,【查閱資料】（時限為1個年度）（學(xué)歷、專業(yè)、職稱、工作經(jīng)歷、學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷）：、常規(guī)組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理診斷工作人員情況一覽表（學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、執(zhí)業(yè)資格、工作經(jīng)歷）。（學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷）?！粳F(xiàn)場核查】1．隨機抽取醫(yī)師、技術(shù)員各3名（科主任為必查），核查相關(guān)專業(yè)、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷、培訓(xùn)進修經(jīng)歷。，核查出具病理診斷報告人的資質(zhì)（含快速病理診斷、細胞病理學(xué)報告）。B 【B】符合“C”，并病理科，定期進行危險化學(xué)品、生物安全防護知識培訓(xùn)，并落實。；，考核記錄。【現(xiàn)場核查】。【A】符合“B”，并病理科、醫(yī)務(wù)科有正高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗豐富（10年以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級以上病理學(xué)術(shù)團體常委以上職務(wù)。資格證書、任職證書【現(xiàn)場核查】核對病理科正高級病理醫(yī)師（主任醫(yī)師或教授）的資料（返聘人員需堅持正常上班，有考勤記錄可查）符合有關(guān)規(guī)定。由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和各種分子檢測，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。病理科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室人事科【C】病理科，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測均是由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作的，有質(zhì)量要求與完成時限。醫(yī)務(wù)科。，學(xué)歷證明，查看，；；，查看【查閱資料】（時限為1個年度）（學(xué)歷、專業(yè)、職稱、工作經(jīng)歷、培訓(xùn)經(jīng)歷）；。；、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測的質(zhì)控標準與完成時限。（2人）接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)資料。【現(xiàn)場核查】將科室提供的技術(shù)人員排班表與醫(yī)院提供的資料核對，技術(shù)組長應(yīng)具有中級以上職稱，分子病理技師應(yīng)具有本科以上學(xué)歷。C 【B】符合“C”，并病理科≥90%。人事科，有再培訓(xùn)的記錄。醫(yī)務(wù)科，證書【現(xiàn)場核查】、技能培訓(xùn)人員≥90%?！続】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。再評價、再授權(quán)記錄【現(xiàn)場核查】，安排了全日制醫(yī)學(xué)本科或研究生文憑人員從事臨床病理技術(shù)工作。、再授權(quán)的資料十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)學(xué)影像負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室人事科護理部【C】、技術(shù)人員和護士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。人事科、醫(yī)療護理。人事科、醫(yī)療護理人員一覽表及資格證書【查閱資料】（時限為1個年度）（學(xué)歷、專業(yè)、執(zhí)業(yè)證書、培訓(xùn)證書）。（科主任須是其中之一）。【現(xiàn)場核查】核查工作人員排班表。（2個月），核對上崗人員的資質(zhì)、執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術(shù)職稱證書（抽醫(yī)護技各2人）。B 【B】符合“C”，并，由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職稱人員負責(zé)。人事科、放射科、設(shè)置合理，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。人事科、放射科。人事科各專業(yè)組人員架構(gòu)圖【現(xiàn)場核查】（其中1名為組長），核查其專業(yè)技術(shù)職稱。【A】符合“B”，并1科主任為主任醫(yī)師，具有較強的學(xué)術(shù)影響力。人事科，具備副高級以上專業(yè)技術(shù)職稱。醫(yī)務(wù)科?！粳F(xiàn)場核查】。（查3名）。十九、輸血管理與持續(xù)改進評審標準評審要點支撐材料評審方法目前等級備注《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。制定醫(yī)院用血計劃，實行用血申請分級管理，建立臨床用血評價公示制度。輸血科負總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室：質(zhì)控辦目標辦【Ｃ】。輸血科。醫(yī)務(wù)科。輸血科、質(zhì)控辦【查閱資料】（時限為1個年度），明確到各臨床科室。，明確用血量的審批權(quán)限。C 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。輸血科，措施有效。醫(yī)務(wù)科。質(zhì)控辦、輸血科1．用血計劃考核實施評價記錄；2見“臨床用血申請分級管理制度”，用血分級管理相關(guān)材料?！粳F(xiàn)場核查】（2個）評審前1年度的用血計劃與實際用血量的相差數(shù)量；（抽1個科室、1名醫(yī)師）臨床用血情況檢查考核結(jié)果的通報與實際是否相符?！荆痢糠稀埃隆?，并用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全