【正文】 協(xié)調(diào)辦%。（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。（培訓(xùn)方案、計(jì)劃和授課時(shí)間、內(nèi)容、考核結(jié)果）。培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施效果。人事科，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。；。人事科；（對(duì)應(yīng)實(shí)例）；，護(hù)理人員聘任資料。B 【B】符合“C”，并人事科落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。人事科、護(hù)理部；護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（或復(fù)印件）【查閱資料】《護(hù)士條例》的相關(guān)制度與管理辦法。護(hù)理部，崗位職責(zé)明確。人事科負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：姚偉民【C】人事科、病案室。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。人事科。二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注，滿足臨床工作需要。前后對(duì)比分析記錄【跟蹤核實(shí)】科室提供案例說明，科室采取措施，不斷落實(shí)各項(xiàng)工作制度與醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，安全操作規(guī)程執(zhí)行率100%?！靖櫤藢?shí)】從職能部門的檢查評(píng)價(jià)報(bào)告中，抽取1項(xiàng)整改措施，評(píng)估整改效果。血透室負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室:人事科護(hù)理部醫(yī)學(xué)裝備【C】，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。輸血科，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫(kù)前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。，明確用血量的審批權(quán)限。人事科、放射科、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。C 【B】符合“C”，并病理科≥90%。病理科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云 配合科室醫(yī)務(wù)科人事科【C】病理科的人員配置合理，各級(jí)各類人員分工科學(xué)，滿足工作需要，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。 有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。藥劑科，任職資格、職責(zé)；、考核和管理規(guī)定；【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）。2. 醫(yī)院制訂的疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。B 【B】符合“C”，并康復(fù)科、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)理人員開展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。符合度100%。門診部醫(yī)務(wù)科（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。重癥科，比例；、床位數(shù)，醫(yī)護(hù)人員一覽表；；，現(xiàn)場(chǎng)查看?！驹L談?wù){(diào)查】詢問主管職能部門負(fù)責(zé)人（1人），評(píng)價(jià)對(duì)急診科人員配備的相關(guān)要求的知曉度?！叭崩碚撝R(shí)，均達(dá)到合格要求。人事科、麻醉科∶1。人事科、醫(yī)務(wù)科，能熟練掌握。手術(shù)科室、工作計(jì)劃和工作記錄。醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護(hù)理部藥學(xué)部感控辦質(zhì)控辦【C】“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。人事科負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：姚偉民配合科室：協(xié)調(diào)辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【C】、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。人事科≥60%。人事、實(shí)施方案；；（可并入實(shí)施方案）（見醫(yī)院紅頭文件。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。人事科、統(tǒng)一管理、資源共享。[查閱資料]衛(wèi)生行政部門核定等級(jí)文件；在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護(hù)、技等）名冊(cè)及醫(yī)院勞資報(bào)表；床位編制批準(zhǔn)文件。人事科%。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室：人事科、醫(yī)學(xué)裝備部【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。院辦；[查閱資料]1.“院刊”（院報(bào)）醫(yī)院的形象標(biāo)志（院徽、院旗、院歌）；每年開展的文藝、體育活動(dòng)、主題教育活動(dòng)資料；組織職工積極參加公益性活動(dòng)（如下鄉(xiāng)、義診、無(wú)償獻(xiàn)血、健康咨詢、募捐等）的資料；每年開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料；保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；參加衛(wèi)生行政部門組織的社會(huì)公益活動(dòng)的資料。院辦。協(xié)調(diào)辦負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科【C】、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院接受政府指令性的全科醫(yī)師培訓(xùn)等基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)項(xiàng)目，取得了較好的效果，得到基層醫(yī)院的認(rèn)同。[現(xiàn)場(chǎng)核查]核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案，抽查評(píng)審前1年參加繼續(xù)教育醫(yī)、護(hù)、技人員，核對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%；核查醫(yī)院每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目數(shù)≥5個(gè)。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院對(duì)援助工作（含援疆、援藏、援外）不斷創(chuàng)新，不斷改進(jìn)，使援助工作卓有成效。；【現(xiàn)場(chǎng)核查】，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療安全事件發(fā)生率同比下降，同類性質(zhì)事件再發(fā)生率為O。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。C 【B】符合“C”，并人事科。A 【B】符合“C”，并。急診科。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)情報(bào)∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于3∶1。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。4. 中醫(yī)門診布局平面圖。2. 全院在崗康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作年限、培訓(xùn)經(jīng)歷）。人事科。、科研設(shè)施設(shè)備，符合相關(guān)教學(xué)醫(yī)院規(guī)定的要求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查科主任為檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1．隨機(jī)抽取醫(yī)師、技術(shù)員各3名（科主任為必查），核查相關(guān)專業(yè)、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷、培訓(xùn)進(jìn)修經(jīng)歷。；、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測(cè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與完成時(shí)限?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查工作人員排班表。輸血科。輸血科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查感控組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云 配合科室：人事科感控辦醫(yī)學(xué)裝備院辦總務(wù)科【Ｃ】輸血科、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。醫(yī)學(xué)裝備監(jiān)管記錄【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)、護(hù)、技人員（各1人），了解其對(duì)所在崗位職責(zé)、管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的知曉度，知曉度100%。醫(yī)學(xué)裝備監(jiān)管記錄【查閱資料】查看醫(yī)院有關(guān)職能部門的檢查記錄。放療科?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。人事科；；?！静殚嗁Y料】。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)；；；4. 手術(shù)室各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求；；7. 培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。護(hù)理部，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。、檢測(cè)分析報(bào)告、整改意見與效果評(píng)價(jià)。人事科；；?！驹L談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽取醫(yī)院在崗職工（含合同制）（不分專業(yè)、崗位、職位），測(cè)試其對(duì)崗位相關(guān)常用法律法規(guī)的知曉度，知曉率≥90%。【現(xiàn)場(chǎng)核查】、手術(shù)室、急診室、介入治療中心，手術(shù)室、科室自備包，無(wú)自行清洗、包裝、消毒滅菌物品（除個(gè)別手術(shù)器械及特殊物品，規(guī)定由手術(shù)室自行消毒外）。實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。C 【B】符合“C”，并，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)≤10%。工作人員配備合理?！静殚嗁Y料】、在職繼續(xù)教育計(jì)劃。（各2名）的專業(yè)技術(shù)職稱聘任書，符合崗位要求。人事科≤5%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問聘用護(hù)理人員，了解其對(duì)醫(yī)院聘用護(hù)理人員相關(guān)規(guī)定、辦法與薪酬分配方案的知曉度，知曉率100%。(至少每半年1次)。、設(shè)備。（1）特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。授權(quán)記錄。放療科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室人事科【C】人事科、放療科，有適量合格的臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、維修工程人員、放射治療護(hù)理人員等人員配備，有相應(yīng)的資質(zhì)，滿足工作需要。高壓氧負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)馮云云：配合科室：醫(yī)學(xué)裝備人事科【C】。二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。人事科、護(hù)理部，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；人事科、醫(yī)學(xué)裝備。輸血科1．培訓(xùn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)提問2. 科主任職稱資格證書；3．輸血科工作人員健康檔案；【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）（血庫(kù)）人員情況一覽表（專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)經(jīng)歷、培訓(xùn)經(jīng)歷）（2名），查對(duì)當(dāng)年度的體檢資料。C 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．對(duì)用血計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和計(jì)劃的符合性進(jìn)行評(píng)價(jià)。提問【訪談?wù){(diào)查】詢問4名在崗人員（醫(yī)師、技術(shù)人員各2名）了解其對(duì)本崗位工作職責(zé)與要求的知曉度，知曉率100%。人事科、醫(yī)務(wù)科、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。（專職從事臨床藥學(xué)的專業(yè)人員≥5人）B 【B】符合“C”，并藥劑科，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專業(yè)或者藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的30%。A 【B】符合“C”，并疼痛科，且從事臨床疼痛工作5年以上。質(zhì)控辦，轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)記錄本；；【跟綜核實(shí)】從科室患者轉(zhuǎn)出（或出院）登記本中，抽取專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者（1名），追蹤向其提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的情況?！続】符合“B”，并人事科中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位占醫(yī)院床位數(shù)≥5%。十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦，感染性疾病患者就診流程（公示），感染性疾病科規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，實(shí)地查看；。C 【B】符合“C”，并醫(yī)務(wù)科、人事科%且小于8%。人事科、護(hù)理部?！靖櫤藢?shí)】抽取1項(xiàng)麻醉復(fù)蘇室的管理措施，追蹤落實(shí)情況。，每張手術(shù)臺(tái)配備了1名麻醉住院醫(yī)師、1名主治及以上的麻醉醫(yī)師。（至少每年）接受繼續(xù)教育的資料。手術(shù)科室?！?。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。協(xié)調(diào)辦、實(shí)施方案；；。人事科、制度、規(guī)劃、實(shí)施方案；[查閱資料]繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育組織機(jī)構(gòu)、管理部門與人員的文件，明確一個(gè)部門統(tǒng)一管理；醫(yī)院制訂的相關(guān)制度、規(guī)劃、實(shí)施方案；醫(yī)院為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)所提供的條件及資金支持情況報(bào)告；職能部門實(shí)施追蹤管理、質(zhì)量監(jiān)督的相關(guān)資料。D 【B】符合“C”，并、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。監(jiān)管記錄。[現(xiàn)場(chǎng)核查]核查醫(yī)院參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)?！続】符合“B”，并有國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。人事≥50%。院辦:1?！続】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。院辦、人事、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注 （以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例，說明：受援縣醫(yī)院整體達(dá)到或相當(dāng)于二級(jí)甲等醫(yī)院水平；扶持的重點(diǎn)?？颇荛_展的技術(shù)項(xiàng)目與3年前相比，新增技術(shù)項(xiàng)目例數(shù)?！続】符合“B”，并≥90%?！続】符合“B”，并%以上。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，有追蹤、有評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)。監(jiān)管分析記錄【查閱資料】(2個(gè)質(zhì)量管理部門，1個(gè)后勤部門)的工作日志，每周工作小結(jié)與患者安全目標(biāo)落實(shí)情況分析，