【正文】 云云 配合科室：人事科感控辦醫(yī)學(xué)裝備院辦總務(wù)科【Ｃ】輸血科、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。醫(yī)務(wù)科。輸血科?！続】符合“B”，并1科主任為主任醫(yī)師，具有較強(qiáng)的學(xué)術(shù)影響力。【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查工作人員排班表。再評(píng)價(jià)、再授權(quán)記錄【現(xiàn)場(chǎng)核查】，安排了全日制醫(yī)學(xué)本科或研究生文憑人員從事臨床病理技術(shù)工作。；、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片及各種分子檢測(cè)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與完成時(shí)限。【A】符合“B”，并病理科、醫(yī)務(wù)科有正高級(jí)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的病理醫(yī)師，病理診斷經(jīng)驗(yàn)豐富（10年以上），在學(xué)術(shù)界有一定影響及擔(dān)任省級(jí)以上病理學(xué)術(shù)團(tuán)體常委以上職務(wù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1．隨機(jī)抽取醫(yī)師、技術(shù)員各3名（科主任為必查），核查相關(guān)專業(yè)、技術(shù)職稱、工作經(jīng)歷、培訓(xùn)進(jìn)修經(jīng)歷。床位數(shù)、人員一覽表【現(xiàn)場(chǎng)核查】將科室排班表與醫(yī)院提供的科室人員名單核對(duì)，醫(yī)師按每百?gòu)埐〈病?人配備，技術(shù)人員、輔助人員按與醫(yī)師1: 1比例配備，醫(yī)師、技術(shù)人員、輔助人員中不含返聘、合同制人員?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查科主任為檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。醫(yī)務(wù)科，檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求的規(guī)定；。、科研設(shè)施設(shè)備，符合相關(guān)教學(xué)醫(yī)院規(guī)定的要求。藥劑科，符合相關(guān)規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一。人事科。醫(yī)務(wù)科，有分析、總結(jié)、反饋和整改措施。（抽取2例）。2. 全院在崗康復(fù)專業(yè)技術(shù)人員一覽表（含學(xué)歷、技術(shù)職稱、工作年限、培訓(xùn)經(jīng)歷）。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。4. 中醫(yī)門診布局平面圖。中醫(yī)科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管 醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)張勇剛配合科室：人事科護(hù)理部【C】人事科。2. 感染性疾病科的病房、門診建筑布局平面圖。（1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)學(xué)情報(bào)∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于3∶1?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查急診科排班表，核實(shí)在崗人員職稱情況：核實(shí)固定的醫(yī)護(hù)人員比率和梯隊(duì)結(jié)構(gòu)、主任與護(hù)士長(zhǎng)任職資格、工作單元醫(yī)護(hù)排班值班情況。急診科。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。A 【B】符合“C”，并。麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位（★）麻醉科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科護(hù)理部醫(yī)學(xué)裝備【C】:3。C 【B】符合“C”，并人事科。麻醉專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分證及相關(guān)證書【現(xiàn)場(chǎng)核查】抽查高、中、初級(jí)職稱麻醉師各1名，了解其參加繼續(xù)教育的情況，是否每年都參加了繼續(xù)教育。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。【查閱資料】查看醫(yī)院提供的：，明確組成人員、工作職責(zé)。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。、護(hù)士人員姓名、職稱等一覽表；，新生兒科床位設(shè)置；，排班表。；【現(xiàn)場(chǎng)核查】，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療安全事件發(fā)生率同比下降，同類性質(zhì)事件再發(fā)生率為O。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說(shuō)明醫(yī)院對(duì)援助工作（含援疆、援藏、援外）不斷創(chuàng)新，不斷改進(jìn)，使援助工作卓有成效。D 【B】符合“C”，并、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及社區(qū)工作，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員。[現(xiàn)場(chǎng)核查]核查繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分管理檔案，抽查評(píng)審前1年參加繼續(xù)教育醫(yī)、護(hù)、技人員，核對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥95%；核查醫(yī)院每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目數(shù)≥5個(gè)。人事科、晉職晉升掛鉤。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說(shuō)明，醫(yī)院接受政府指令性的全科醫(yī)師培訓(xùn)等基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)項(xiàng)目，取得了較好的效果，得到基層醫(yī)院的認(rèn)同。協(xié)調(diào)辦≥70%。協(xié)調(diào)辦負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：人事科【C】、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。[訪談?wù){(diào)查]詢問(wèn)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，了解其對(duì)受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作開展情況及支援工作存在的主要問(wèn)題的知曉度（從受援醫(yī)院的業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)中抽?。獣月?00%。院辦?！続】符合“B”，并。院辦；[查閱資料]1.“院刊”（院報(bào)）醫(yī)院的形象標(biāo)志（院徽、院旗、院歌）；每年開展的文藝、體育活動(dòng)、主題教育活動(dòng)資料；組織職工積極參加公益性活動(dòng)（如下鄉(xiāng)、義診、無(wú)償獻(xiàn)血、健康咨詢、募捐等）的資料；每年開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、行為準(zhǔn)則教育與行為規(guī)范禮儀培訓(xùn)的資料；保障基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度、規(guī)范；參加衛(wèi)生行政部門組織的社會(huì)公益活動(dòng)的資料。堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室：人事科、醫(yī)學(xué)裝備部【C】醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)情報(bào)、醫(yī)務(wù)科≤93%。人事科%。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。[查閱資料]衛(wèi)生行政部門核定等級(jí)文件；在崗正式職工總數(shù)和各類人員（醫(yī)、護(hù)、技等）名冊(cè)及醫(yī)院勞資報(bào)表；床位編制批準(zhǔn)文件。，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)科室協(xié)商制定控制措施。人事科、統(tǒng)一管理、資源共享。院辦、醫(yī)保辦，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院提供案例說(shuō)明醫(yī)院在深化公立醫(yī)院改革方面所取得的具體成效（便民惠民、就醫(yī)模式改革、臨床路徑管理、支付方式改革等），有實(shí)例和相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為證，改革的效果得到衛(wèi)生行政部門的認(rèn)同，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。人事、實(shí)施方案；；（可并入實(shí)施方案）（見醫(yī)院紅頭文件。原來(lái)受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的，通過(guò)幫扶，其重點(diǎn)專科建設(shè)取得顯著成效。人事科≥60%。[現(xiàn)場(chǎng)核查] （含受援醫(yī)院、農(nóng)村社區(qū)）服務(wù)的醫(yī)師占年度晉升人數(shù)比例≥70%。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；；；。人事科負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：姚偉民配合科室：協(xié)調(diào)辦醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【C】、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。[查閱資料]年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社區(qū)工作派出人員的名單；受援單位對(duì)所派出人員的考評(píng)意見；年度支援農(nóng)村、支援西部（含援疆、援藏、援外）及社區(qū)工作的學(xué)科、援助項(xiàng)目、投入資金的清單與相關(guān)資料；衛(wèi)生行政部門對(duì)承擔(dān)支援工作的考評(píng)意見。醫(yī)務(wù)科負(fù)總責(zé)醫(yī)療組查護(hù)理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室：護(hù)理部藥學(xué)部感控辦質(zhì)控辦【C】“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。【訪談?wù){(diào)查】隨機(jī)抽查管理部門、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑人員，測(cè)試其對(duì)相關(guān)內(nèi)容的知曉率≥90％。醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。手術(shù)科室、工作計(jì)劃和工作記錄。，以及參加查看相關(guān)培訓(xùn)資料、記錄；（）B 【B】符合“C”，并手術(shù)科室，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。人事科、醫(yī)務(wù)科，能熟練掌握。手術(shù)麻醉人員配置合理。人事科、麻醉科∶1。醫(yī)學(xué)裝備麻醉科:3。“三基”理論知識(shí)，均達(dá)到合格要求。醫(yī)務(wù)科?！驹L談?wù){(diào)查】詢問(wèn)主管職能部門負(fù)責(zé)人（1人），評(píng)價(jià)對(duì)急診科人員配備的相關(guān)要求的知曉度。急診科人力資源配置規(guī)劃，工作人員一覽表【訪談?wù){(diào)查】詢問(wèn)院領(lǐng)導(dǎo)、人力資源部門的主要負(fù)責(zé)人，了解急診人力資源規(guī)劃及相關(guān)落實(shí)措施。重癥科，比例；、床位數(shù)，醫(yī)護(hù)人員一覽表；；，現(xiàn)場(chǎng)查看。；、護(hù)士與床位之比與備用床（只重癥醫(yī)學(xué)科）；。門診部醫(yī)務(wù)科（4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。5. 感染性疾病科醫(yī)療設(shè)施設(shè)備一覽表（可門診、病房分開）。符合度100%。，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)理人員開展辨證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理人員及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行。B 【B】符合“C”，并康復(fù)科、社區(qū)、及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。2. 醫(yī)院制訂的疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范。【A】符合“B”，并疼痛科相關(guān)科相關(guān)學(xué)科有協(xié)調(diào)協(xié)作機(jī)制。藥劑科，任職資格、職責(zé)；、考核和管理規(guī)定；【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）。【A】符合“B”，并人事科%。 有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。、技術(shù)職稱原件（查2名）。病理科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云 配合科室醫(yī)務(wù)科人事科【C】病理科的人員配置合理，各級(jí)各類人員分工科學(xué)，滿足工作需要，有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。醫(yī)務(wù)科、人事科，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。病理科負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室人事科【C】病理科，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。C 【B】符合“C”，并病理科≥90%。醫(yī)學(xué)影像負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：馮云云配合科室人事科護(hù)理部【C】、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。人事科、放射科、設(shè)置合理，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】。，明確用血量的審批權(quán)限?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】（2個(gè)）評(píng)審前1年度的用血計(jì)劃與實(shí)際用血量的相差數(shù)量；（抽1個(gè)科室、1名醫(yī)師）臨床用血情況檢查考核結(jié)果的通報(bào)與實(shí)際是否相符。輸血科，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫(kù)前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，值班室和資料保存室。人事科醫(yī)務(wù)科；【現(xiàn)場(chǎng)核查】、布局與設(shè)施設(shè)備是否符合《GB184892004實(shí)驗(yàn)生物安全通用要求》；（所有人員具有提供24小時(shí)服務(wù)的能力，編制內(nèi)固定人員≥8人），形成高、中、初級(jí)人才梯隊(duì)。血透室負(fù)總責(zé)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管醫(yī)療組查主管領(lǐng)導(dǎo)：張勇剛配合科室:人事科護(hù)理部醫(yī)學(xué)裝備【C】，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）（專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年限）；。【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查評(píng)價(jià)報(bào)告中，抽取1項(xiàng)整改措施，評(píng)估整改效果。高壓氧科、醫(yī)學(xué)裝備；上崗證。前后對(duì)比分析記錄【跟蹤核實(shí)】科室提供案例說(shuō)明，科室采取措施，不斷落實(shí)各項(xiàng)工作制度與醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，安全操作規(guī)程執(zhí)行率100%。，診療記錄。二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注，滿足臨床工作需要。【A】符合“B”，并醫(yī)務(wù)科專業(yè)技術(shù)人員配合理，滿足臨床需求，并形成人才梯隊(duì)。人事科。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。醫(yī)務(wù)科。監(jiān)管記錄【跟蹤核實(shí)】從職能部門每季度的檢查記錄中，從檢查記錄中抽取所提出的整改意見（1項(xiàng)），追蹤整改落實(shí)情況。人事科負(fù)總責(zé)管理組查主管領(lǐng)導(dǎo)：姚偉民【C】人事科、病案室。工作人員一覽表【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科（室）主任和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定，并形成人才梯隊(duì)。護(hù)理部，崗位職責(zé)明確。人事科、護(hù)理部；護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（或復(fù)印件）【查閱資料】《護(hù)士條例》的相關(guān)制度與管理辦法。二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。B 【B】符合“C”，并人事科落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇。根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。人事科；（對(duì)應(yīng)實(shí)例）；，護(hù)理人員聘任資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】，按照有關(guān)政府部門文件確定的醫(yī)院編制床位數(shù)，計(jì)算評(píng)審檢查當(dāng)日床位使用率，評(píng)價(jià)評(píng)審檢查當(dāng)日病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，符合率100%。；。，滿意率100%。人事科，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。護(hù)理部。培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施效果。（培訓(xùn)方案、計(jì)劃和授課時(shí)間、內(nèi)容、考核結(jié)果）?！?0%?？倓?wù)科、醫(yī)學(xué)裝備；、消毒、滅菌和供應(yīng)工作制度；3培訓(xùn)記錄；。（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料評(píng)審方法目前等級(jí)備注、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。協(xié)調(diào)辦%