【文章內容簡介】 過程不要咳嗽或深呼吸。 ，應注意隨時夾閉橡膠管，以免空氣進入心包。 15 ，第一次不宜超過 100200ml。 ，立即停止抽吸，并嚴密觀察。 ，密切觀察血壓、呼吸、脈搏的變化。 十 四 、環(huán)甲膜穿刺術 【 準備 】 ： 穿好工作服，清潔雙手，戴好口罩、帽子。 ：治療盤，碘酒，酒精，局麻藥，無菌手套，棉簽，注射器， 18 號穿刺針。 、操作過程及可能的并發(fā)癥，得到其認可。 【 操作 】 臥位，墊肩，頭后仰，如不能耐受可取半臥位。 ：頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間為穿刺點。 ：皮膚常規(guī)碘酒、酒精消毒。 ，檢查穿刺針是否通暢。 ：穿刺部位用 2%普魯卡因局麻。 ，右手持穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現落空感表示已進入喉腔，接 10ml 注射器，回抽有空氣，或用棉花纖維在穿刺針尾部測試。確定進入氣管后，固定穿刺針。 【注意事項】 ，避免損傷喉后壁粘膜。 ，確定 針 尖在喉腔內才能注射藥物 。 ，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻。針頭拔出以前應防止喉部上下運動，否則容易損傷喉部的粘膜。 ， pH 要適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。 ，干棉球壓迫的時間可適當延長。 ，囑患者勿緊張，一般均在 l2 天 內即消失。 十 五 、中心靜脈穿刺術 【 準備 】 ： 儀表端莊，衣帽整齊。 ： 治療盤內放皮膚消毒劑、鑷子 1 把、棉簽、 5ml 無菌注射器、 67 號針 頭 1個、靜脈穿刺包一個、紗布、無菌手套、 2%利多卡因、肝素鹽水 。 、操作過程及可能的并發(fā)癥，得到其認可。 【 操作 】 （一）頸內靜脈途徑 。如需穿刺后插管，則選用右側頸內靜脈為宜。患者頭偏向左側，頭后仰，肩下墊一小枕，顯露胸鎖乳突肌。該肌的鎖骨頭內緣與乳突連線的外側即頸內靜脈的位置。 2. 一般采用中間徑路，以胸鎖乳突肌三角頂點環(huán)狀軟骨水平定位為穿刺點。以穿刺點為中心，常規(guī)消毒皮膚。術者戴帽子、口罩和無菌手套。 。選好穿刺點，以 2%利多卡因局部麻醉。 把穿刺針吸取肝素鹽水約 5ml，16 排凈空氣。左手繃緊穿刺點皮膚，用手持穿刺針在穿刺點進針。進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內側緣平行穿刺，針尖對準同側乳頭，指向骶尾外側，針軸與額面呈 45176。 60176。邊進針邊回抽血，抽到靜脈血表明針尖位于頸內靜脈。進針深度 ，以針尖不超過鎖骨為度。當血液回抽和注入十分通暢時，固定好穿刺針位置，輕柔送入導絲。緩慢退出穿刺針，壓迫穿刺點。用擴張器擴張皮下或靜脈。輕柔置入靜脈導管，待導管進入頸內靜脈后，邊退導絲邊插導管，退出導絲，回抽血液通暢用肝素鹽水沖洗一次，連接三通輸液。 最后用導管固定夾固定好，貼膜覆蓋。 （二）鎖骨下靜脈途徑 1. 患者取仰臥位。穿刺肩下墊一小枕，頭轉向對側。穿刺側之肩略上提、外展，使上臂三角肌膨出部變平，以利穿刺。也可將床尾抬高，以利穿刺時血液回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。 2. 以鎖骨中點下緣 1cm 處為穿刺點。以穿刺點為中心，常規(guī)消毒皮膚。術者戴帽子、口罩和無菌手套。 。選好穿刺點，以 2%利多卡因局部麻醉。把穿刺針吸取肝素鹽水約 5ml，排凈空氣。左手繃緊穿刺點皮膚，右手持穿刺針在穿刺點進針。針尖指向鎖骨內側端，與胸骨縱軸成 40176。角， 與胸壁平面約成 15176。角。以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準，緊貼鎖骨背面緩緩刺入，邊進針邊回抽血，抽到靜脈血表明針尖位于頸內靜脈。進針深度成人47cm，兒童 13cm，當血液回抽和注入十分通暢時，固定好穿刺針位置，輕柔送入導絲。緩慢退出穿刺針，壓迫穿刺點。用擴張器擴張皮下或靜脈。輕柔置入靜脈導管，待導管進入鎖骨下靜脈后，邊退導絲邊插導管，退出導絲，回抽血液通暢用肝素鹽水沖洗一次，連接三通輸液。最后用導管固定夾固定好，貼膜覆蓋。 （三）股靜脈途徑 。下肢伸直稍外旋、外展。 ：先 摸出腹股溝韌帶和股動脈搏動處。在腹股溝韌帶內、中 1/3 的交界處下方 2 橫指（約 3cm）處，適在股動脈搏動內側約 1cm 處，定為穿刺點。 。選好穿刺點，以 2%利多卡因局部麻醉。把穿刺針吸取肝素鹽水約 5ml，排凈空氣。左手繃緊穿刺點皮膚，用手持穿刺針在穿刺點進針。針與皮膚呈 45176。 60176。角，針尖指向對側耳進針，緩緩刺入，邊進針邊回抽血，抽到靜脈血表明針尖位于頸內靜脈。進針深度成人 47cm，兒童 13cm。當血液回抽和注入十分通暢時，固定好穿刺針位置，輕柔送入導絲。緩慢退出穿刺針，壓迫穿刺點。用擴張 器擴張皮下或靜脈。輕柔置入靜脈導管，待導管進入股靜脈后，邊退導絲邊插導管，退出導絲，回抽血液通暢用肝素鹽水沖洗一次，連接三通輸液。最后用導管固定夾固定好，貼膜覆蓋。 【注意事項】 ，以防感染。 。 ，每天暫停輸液時，用 %枸櫞酸鈉生理鹽水 12ml 或肝素稀釋液 2ml 注入硅膠管進行封管 。 ，潮濕后要立即更換，并按正確的方法進行消毒 。 十 六 、 靜脈切開術 【 準備 】 ： 穿工作服，戴好口罩、帽子，洗凈雙手。 ： 無菌靜脈切開包，清潔盤及常規(guī)消毒用品，輸液器材，局部麻醉用品，膠17 布等。 ：一般選擇四肢表淺靜脈切開，最常用的是內踝前或卵圓窩處大隱靜脈。以內踝前大隱靜脈切開為例。 【 操作 】 ，術側下肢外旋，靜脈切開部位皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用普魯卡因或利多卡因作局部麻醉。 3cm 處，橫形切開皮膚，長約 2－ 。 ，將靜脈挑出并在靜脈下穿過細絲線 2 根，用 1 根先結扎靜脈遠側端，暫不剪斷絲線，留作安置導管時作牽引用。 脈提起，用小剪刀在靜脈壁上剪一“ V”型切口，以無齒鑷夾起切口上唇靜脈壁，將靜脈切開導管快速插入靜脈腔，深約 5cm，結扎近側絲線，并將導管縛牢。將備好之輸液器接頭與導管連接，觀察液體輸入是否暢通及有無外滲。 ，縫合皮膚切口。用 1 根皮膚縫線環(huán)繞導管結扎固定，以防滑脫。外用無菌敷料覆蓋，膠布固定。 ，注重無菌操作。 【注意事項】 1．切口不可太深，以免損傷血管。 2．分離皮下組織時應仔細，以免損傷靜脈。 3．剪開靜脈壁時，剪刀口應斜向近心端，且不可太深，以免剪斷靜脈。 4．靜脈 切開導管插入靜脈前，應用無菌生理鹽水沖洗干凈，并充滿液體，以防空氣竄入。 5．注意無菌技術，慎防感染。導管留置時間一般不超過 3d，如系硅膠管，留置時間可稍長。如無禁忌，可每日定時用小劑量肝素溶液沖洗導管。若發(fā)生靜脈炎，應立即拔管。 十 七 、 開放性傷口的止血與包扎（下頜傷） 【 準備 】 ： 穿工作服，戴好口罩、帽子，洗凈雙手。 ： 消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、三角針、剪刀、外用生理鹽水、 75%酒精、雙氧水、消毒紗布、棉墊、繃帶、三角巾、膠布等。 【 操作 】 ：除去下頜傷口周圍污垢 油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口及周圍皮膚。 ：用 75%酒精棉球，自傷口處向周圍消毒，必要時還可用雙氧水清洗。 ：用消毒紗布壓迫止血，再用一塊或二塊紗布或棉墊覆蓋傷口。 3 指寬帶狀，放于下頜傷口敷料處。 ，長的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字。 (或用繃帶包扎：一手持繃帶放于下頜傷口敷料處托住敷料，一手將繃帶經耳部、顳部向上經頭頂，環(huán)繞至另一側經顳部、耳部至下頜，如反復綁扎 4 至 5 圈，當繃帶繞至顳部時進行反折，使繃帶成水平環(huán)繞，經額、顳、 耳部、枕部，如此環(huán)繞包扎 4 至 5 圈固定。 ) 【注意事項】 ，采取急救措施。 ，如清除傷口周圍油污，局部消毒等。 ，沒有無菌敷料則盡量應用相對清潔的材料，如干凈的毛巾、布類等。 18 ，打結或固定的部位應在肢體的外側面或前面。 十 八 、脊柱損傷的搬運 【 準備 】 ： （ 1） 明確 脊柱損傷 的 判斷 方法： ①從高空摔下，臀或四肢先著地者；②重物從高空直接砸壓在頭或肩部者；③暴力直接沖擊在脊柱上者；④正處 于腰弓背時受到擠壓力；⑤腰背部的脊椎有壓痛、腫脹，或有隆起、畸形；⑥雙下肢有麻木，活動無力或不能。 （ 2） 明確 脊柱損傷搬運原則 ： 保持脊柱伸直位嚴禁彎屈。 ：可就地取材 ， 木板床或硬質平板擔架。 【 操作 】 、土方等壓住，不能硬拉暴露在外面的肢體，以防加重血管、脊髓和骨折的損傷。立即將壓在傷者身上的東西搬掉。 ，其余人協調一致用力將傷病員平直地抬到擔架上或木板上，然后頭部的左右兩側用軟枕或衣報等物固定。 2~3 人并排在患者一側，同時分別抬 住頭肩（ 1 人）、腰臀（ 1 人）及雙下肢（ 1 人），一齊將患者平移至擔架上、 模板或門板上，身兩側用枕頭、轉頭、衣物塞緊，固定脊柱為正直位。 ，使傷員不能左右轉動、移動。 ，沖洗創(chuàng)口，止血、包扎。 【注意事項】 、脊髓損傷時，應立即按脊柱骨折要求急救。 、擔架、門板，不能用軟床。禁止 1 人抱背，應 2～ 4 人抬，防止加重 脊柱、脊髓損傷。 ，兩上肢貼于腰側，并保持傷者的體位為直線。 、腰、腹部 損傷時，在搬運中，腰部要墊小枕頭或衣物。 十九 、 心肺復蘇（單人） 【 準備 】 （ 1） 意識完全喪失 ； （ 2） 判斷患者頸動脈搏動：術者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當于喉結的部位），旁開兩指，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處 ； （ 3） 呼吸停止：通過看、聽、感覺（看：胸部有無起伏；聽：有無呼吸音；感覺：有無氣體溢出）。三步驟完成，判斷時間不超過 10 秒鐘。 立即呼救，尋求他人幫助。 確認心臟驟停后，可試做錘擊復律，從 2025cm 高度向胸骨中下 1/3 交界處錘擊 12 次。若患者能立即恢復脈搏與呼吸，不應繼續(xù)錘擊。已證實室速者不應錘擊，以防錘擊后轉為心室顫動。 【 操作 】 （ 1） 將床放平，如果是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于仰臥位； （ 2） 取下活動義齒。如果有明顯呼吸道分泌物，應當清理患者呼吸道，保持呼吸道通19 暢； （ 3） 采用仰頭抬頦法 ： 一手置患者前額用力加壓，使頭后仰，盡量提高頦部，使下頦尖耳垂連線基本與平地垂直。 （ 1） 術者以置于患者前額的手的拇指與食 指捏閉患者鼻孔； （ 2） 口對口用力吹氣，確保胸廓能看到抬起即可，送 氣時間為 1 秒 以上 ，呼氣時松開。 （ 1） 按壓部位：胸骨中下 1/3 處 。 （ 2） 按壓手法：一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。胸外按壓時，肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。 （ 3） 按壓幅度：使胸骨下陷 45cm，而后迅速放松，反復進行。 （ 4） 按壓時間：放松時間 =1： 1 （ 5） 按壓頻率： 100 次 /分 ； 胸外按壓 ： 人工呼吸 =30： 2 操作 5 個循環(huán)后再次判斷頸動脈搏動及呼吸，判斷時間不超過 10 秒鐘，如已恢復，進行進一步生命支持；如頸動脈搏動及呼吸未恢復，繼續(xù)上述操作 5 個循環(huán)后再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。 【注意事項】 1 秒，潮氣量以能夠觀察到胸廓起伏為準。 。 、過猛，以免造成肋骨骨折；也不宜過輕，會導致效果不好。 。 （如必要時的心內注射，做心電圖），停止按壓不要超過 15 秒。 二十 、除顫術 【 準備 】 品準備 ：除顫器 1 臺、導電糊（或生理鹽水紗布）。 ，必要時遵醫(yī)囑給予 藥物以提高室顫閾值。 【 操作 】 ，去除患者身上所有金屬物品，解開衣扣與腰帶，充分暴露除顫部位；告知周圍人員不要直接或間接與患者接觸。 ，涂抹均勻。 ，能量選擇正確，一般首次能量給予 200J。 （左側腋前線第 5～ 6 肋間）和心底（胸骨右緣第 2 肋間）部，胸壁與電極應緊密接觸，以減少 窖和電阻，保證除顫效果。 ，使電極板緊壓皮膚。 ，確定為室顫，即需要除顫確認他人離開患者，床邊沒有金屬物接觸，操作者兩臂伸直固定電極板，使自己的身體離開板緣充電至所需能量后，兩手拇指同時按壓放電按鈕，電擊除顫。 ，了解除顫效果，如心電示波為竇律，表明搶救成功，否則除顫無效，可重復電擊（或使用藥物），并可提高電擊能量，最大量可增至 360J，兩次除顫之間充電需 10s，此時對患者繼續(xù)實施搶救。 20 ，協助患者取適宜體位并臥床休息，整理床單。 ，安慰患者，告知 2h 內避免進食，以免惡心、嘔吐。 ，將除顫器置于該患者床旁充電備用，以備再次使用。 ；如使用導電糊要用紗布將電極板擦凈，將紗布放入醫(yī)療垃圾筒內。 ；在重癥護理記錄單上記錄除顫時間，所選能量、除顫效果（心律、意識）等，并簽全名。 【注意事項】 ，應堅持心臟按壓或用藥，先用 1%腎上腺素 1ml 靜脈推注， 3～ 5分鐘后可重復一次，使細顫波轉為粗波后，方可施行電擊除顫。 ，勿留縫隙 ， 以免 發(fā)生皮膚燒灼。 （ 3～ 10 分鐘內）所致的心跳驟停，宜先用利多卡因 100mg 靜注。 二十 一 、 氣管插管術（明視經口氣管內插管法） 【 準備 】 ：麻醉喉鏡、帶