【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 娩出。（2） 軟產(chǎn)道（1） 生理縮復(fù)環(huán)：由于子宮上下段肌壁的厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱為生理復(fù)縮環(huán)。正常情況下，此環(huán)不易自腹部見(jiàn)到。（2） 宮頸的變化：①宮頸管消失：臨產(chǎn)前的宮頸管長(zhǎng)2~3cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長(zhǎng)。臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮牽拉宮頸內(nèi)口的子宮纖維及周圍韌帶，宮頸管呈漏斗狀，此時(shí)宮頸外口變化不大，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮后消失，繼之宮口擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。②宮口擴(kuò)張：由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜容易與該處蛻膜分離而向?qū)m頸管突出形成前羊膜囊，加之胎先露部銜接使羊水滯留于前羊膜囊，協(xié)同擴(kuò)張宮口，胎膜多在宮口近開(kāi)全時(shí)自然破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫宮頸，擴(kuò)張宮口的作用更為明顯。（而不是消失）【知識(shí)點(diǎn)3】胎兒情況P173（了解）【知識(shí)點(diǎn)4】枕先露的分娩機(jī)制：胎兒通過(guò)銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、肩娩出及胎兒娩出等一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以最小徑線通過(guò)產(chǎn)道。（1） 銜接：胎頭取半俯屈狀態(tài)以枕額徑進(jìn)入骨盆入口。（2） 下降：此動(dòng)作是胎兒娩出的首要條件，下降動(dòng)作貫穿分娩的全過(guò)程。下降動(dòng)作呈間歇性，宮縮時(shí)胎頭下降，間歇時(shí)胎頭又稍回縮。促進(jìn)胎頭下降因素主要是宮縮和腹壓。臨床上將胎頭下降程度作為判斷產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志，尤其在活躍晚期和第二產(chǎn)程。（3）俯屈：此動(dòng)作是為了以最小的枕下前囟徑取代較大的枕額徑。（4）內(nèi)旋轉(zhuǎn)：內(nèi)旋轉(zhuǎn)從中骨盆平面開(kāi)始至骨盆出口平面完成（骨盆底），以適應(yīng)中骨盆及骨盆出口前后徑大于橫徑的特點(diǎn)（使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致）。胎兒于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。（5）仰伸：完成此動(dòng)作需要宮縮和腹壓、肛提肌、恥骨弓等的協(xié)助。（6）復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)（7）胎肩及胎兒娩出【知識(shí)點(diǎn)5】假臨產(chǎn)：孕婦在妊娠發(fā)動(dòng)前，常出現(xiàn)假臨產(chǎn)，特點(diǎn)是①宮縮持續(xù)時(shí)間短且不恒定，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加；②宮縮時(shí)宮頸管不短縮，宮頸口不擴(kuò)張；③常在夜間出現(xiàn)，清晨消失；④給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮。【知識(shí)點(diǎn)6】產(chǎn)程的診斷：規(guī)律的宮縮、宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮（見(jiàn)紅是分娩即將開(kāi)始比較可靠的征象）【知識(shí)點(diǎn)7】總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期：總產(chǎn)程即分娩全過(guò)程，指從開(kāi)始出現(xiàn)規(guī)律宮縮到胎兒胎盤(pán)娩出的全過(guò)程。共分為三個(gè)產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：又稱宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開(kāi)始直至宮口完全擴(kuò)張即開(kāi)全（10cm）為止。初產(chǎn)婦需11~12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦需6~8小時(shí)。第二產(chǎn)程：又稱胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全到胎兒完全娩出的全過(guò)程，初產(chǎn)婦需1~2小時(shí)，不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘完成，不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)第三產(chǎn)程：又稱胎盤(pán)娩出期，胎盤(pán)剝離和娩出的全過(guò)程，需5~15分鐘，不應(yīng)超過(guò)30分鐘。（注：總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)即為滯產(chǎn)）【知識(shí)點(diǎn)8】第一產(chǎn)程需要掌握的知識(shí)：（1） 第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期，活躍期又可以分為加速期、最大加速期和減速期。潛伏期加速期最大加速期減速期時(shí)段臨產(chǎn)→宮口擴(kuò)張3cm宮口擴(kuò)張3~4cm宮口擴(kuò)張4~9cm宮口擴(kuò)張9~10cm所需時(shí)間8小時(shí)（應(yīng)＜16小時(shí)）1小時(shí)30分鐘2小時(shí)30分鐘（2） 胎心監(jiān)測(cè)：胎心聽(tīng)取應(yīng)在宮縮間歇期。第一產(chǎn)程，潛伏期應(yīng)間隔1~2小時(shí)聽(tīng)胎心一次，活躍期宮縮較頻時(shí)，應(yīng)每分鐘15~~20分鐘聽(tīng)取胎心一次，每次聽(tīng)診1分鐘。第二產(chǎn)程每5~10分鐘聽(tīng)1次胎心。（3） 初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時(shí)，可行溫肥皂水灌腸，既能清楚糞便避免分娩時(shí)排便造成污染，又能通過(guò)反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展，但胎膜早破、陰道流血、抬頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)度估計(jì)1h內(nèi)分娩及患嚴(yán)重心臟病等情況時(shí)不宜行灌腸?！局R(shí)點(diǎn)9】第二產(chǎn)程需要掌握的知識(shí)：（1） 第二產(chǎn)程開(kāi)始的標(biāo)志為宮口開(kāi)大10cm，胎膜大自然破裂，如未破裂，會(huì)影響胎頭下降，行人工破膜（指征為宮口開(kāi)大≥3cm，無(wú)頭盆不稱，抬頭已銜接）（2） 胎頭拔露：宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期，胎頭又縮回到陰道內(nèi)，稱為抬頭拔露；抬頭著冠：當(dāng)胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇抬頭不再回縮，成為胎頭著冠。此為胎膜破裂需檢測(cè)的指標(biāo)。（3） 當(dāng)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，應(yīng)該將產(chǎn)婦送至分娩室。（4） 接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰，并協(xié)助抬頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟線）在宮縮時(shí)緩慢通過(guò)陰道口，這是預(yù)防會(huì)陰撕裂的關(guān)鍵。（5） 接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)抬頭拔露使陰唇聯(lián)合緊張后，開(kāi)始保護(hù)會(huì)陰。（6） 胎兒娩出后首先應(yīng)該清理呼吸道（而不是想當(dāng)然的剪斷臍帶）【知識(shí)點(diǎn)9】第三產(chǎn)程需要掌握的知識(shí)：（1） 胎盤(pán)剝離征象：①宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張，宮體呈狹長(zhǎng)形被推向上，宮底高達(dá)臍上；②剝離的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)；③陰道少量流血；④接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮（2） 胎盤(pán)剝離可分為胎兒面娩出式和母體面娩出式：前者先胎盤(pán)排出，后陰道流血，較多見(jiàn)；后者先陰道流血，后胎盤(pán)排出，較少、見(jiàn)。（3） 新生兒阿普加評(píng)分（重點(diǎn)) 該評(píng)分方法是以出生一分鐘后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0~2分，滿分為10分。8~10分屬正常新生兒；4~7分為輕度窒息，又稱青紫窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)；0~3分為重度窒息，又稱蒼白窒息，缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行直視下喉鏡氣管插管并給氧。對(duì)缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評(píng)分，直至連續(xù)兩次評(píng)分均≥8分。體征012心率無(wú) ＜100次/分≥100次/分呼吸無(wú)慢，不規(guī)律規(guī)律，啼哭肌張力癱軟四肢稍曲活動(dòng)活躍反射無(wú)反應(yīng)皺眉哭聲響亮皮膚顏色青紫、蒼白軀體紅潤(rùn)，四肢青紫全身紅潤(rùn)（4） 協(xié)助胎盤(pán)娩出正確方式：當(dāng)確認(rèn)胎盤(pán)已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)以左手握住宮底（拇指置于子宮前壁，其余4指放在子宮后壁）并按壓，同時(shí)右手拉臍帶，協(xié)助胎盤(pán)娩出。錯(cuò)誤方式：接產(chǎn)者不應(yīng)在胎盤(pán)尚未完全剝離時(shí)用力按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤(pán)部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。（5） 預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過(guò)300ml，遇到產(chǎn)后有出血高危因素的產(chǎn)婦，可以在胎兒前肩娩出前、胎兒娩出后、胎盤(pán)娩出時(shí)使用催產(chǎn)素；胎盤(pán)娩出后出血較多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接注入麥角新堿，值得注意的是，麥角新堿必須在胎盤(pán)娩出后才能使用，否則會(huì)引起胎盤(pán)嵌頓。第16章 異常分娩【知識(shí)點(diǎn)1】產(chǎn)力異常：在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率的改變，稱子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱產(chǎn)力異常。臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過(guò)強(qiáng)。前者又可分為協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（1） 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點(diǎn)是子宮收縮有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長(zhǎng)且不規(guī)則，宮縮＜2次/min，常見(jiàn)于中骨盆和骨盆出口平面狹窄，胎先露部下降受阻，持續(xù)性枕橫位或枕后位。（2） 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：其特點(diǎn)是子宮收縮極性顛覆，宮縮的興奮點(diǎn)不是起自兩側(cè)宮角部，而是子宮下段的一處或多處沖動(dòng)，子宮收縮波由上向下擴(kuò)散，收縮波小而不規(guī)律，間歇期子宮壁也不完全松弛。值得注意的是，不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力和假臨產(chǎn)需要鑒別，鑒別方法是給予鎮(zhèn)定劑如哌替啶100mg肌內(nèi)注射，宮縮停止為假臨產(chǎn)；宮縮不停止為不協(xié)調(diào)子宮收縮乏力?！局R(shí)點(diǎn)2】產(chǎn)程進(jìn)展標(biāo)志：宮口擴(kuò)張和胎先露部下降；宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線的異常共有以下幾種：（1） 第一產(chǎn)程潛伏期延長(zhǎng)：臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張超過(guò)16小時(shí)，稱為~（2） 第一產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)：宮口由3擴(kuò)張到1cm的時(shí)間超過(guò)8小時(shí)（正常為4小時(shí)）（3） 第一產(chǎn)程活躍期停滯：是指進(jìn)入活躍期后宮口不再擴(kuò)張。（注意延長(zhǎng)和停滯的區(qū)別）潛伏期加速期最大加速期減速期時(shí)段臨產(chǎn)→宮口擴(kuò)張3cm宮口擴(kuò)張3~4cm宮口擴(kuò)張4~9cm宮口擴(kuò)張9~10cm所需時(shí)間8小時(shí)（應(yīng)＜16小時(shí)）1小時(shí)30分鐘2小時(shí)30分鐘【知識(shí)點(diǎn)3】產(chǎn)力異常的處理：（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力：首先是根據(jù)孕婦情況判斷是否出現(xiàn)產(chǎn)力異常，若出現(xiàn)產(chǎn)力異常，可提高產(chǎn)力，加速產(chǎn)程進(jìn)展的方法有：（1） 人工破膜：適用于宮口擴(kuò)張≥3cm，無(wú)頭盆不稱、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩者，可行人工破膜。（2） 縮宮素靜點(diǎn)：適用于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴(kuò)張≥3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。（3） 若出現(xiàn)胎心減速（＜110次/min），提示胎兒窘迫需要立即終止妊娠，S≥+3cm，選用經(jīng)陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)或吸引；S≤+2cm，選用剖宮產(chǎn)。（這一點(diǎn)幾乎在各產(chǎn)程都適用?。?） 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：給予鎮(zhèn)定劑哌替啶（即杜冷?。?00mg肌注。【知識(shí)點(diǎn)3】子宮過(guò)強(qiáng)收縮：急產(chǎn)：宮口擴(kuò)張速度≥5cm/h（初產(chǎn)婦）或10cm/h（經(jīng)產(chǎn)婦），產(chǎn)道無(wú)阻力，分娩在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程＜3小時(shí)結(jié)束分娩。病理性復(fù)縮環(huán)：子宮收縮過(guò)強(qiáng)，子宮上段越來(lái)越厚，子宮下段被動(dòng)擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越薄，由于子宮下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨宮縮逐漸升高，甚至可以高達(dá)臍上，形成病理性復(fù)縮環(huán)，是子宮破裂的前兆?！局R(shí)點(diǎn)4】骨產(chǎn)道異常（注意復(fù)習(xí)之前的正常骨產(chǎn)道值）（1） 骨盆入口平面狹窄：常見(jiàn)于扁平型骨盆Ⅰ級(jí)為臨界性狹窄：（入口前后徑10cm），多可經(jīng)陰道分娩；Ⅱ級(jí)為相對(duì)性狹窄：~（~），陰道分娩難度加大；Ⅲ級(jí)為絕對(duì)性狹窄：對(duì)角徑≤（入口前后徑≤），必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（由于入口前后徑相對(duì)難測(cè)，故多用骶恥外徑來(lái)表示，正常值18~20cm）若骨盆入口平面狹窄，多表現(xiàn)為胎頭不能入盆；（2） 中骨盆狹窄：常見(jiàn)于男性骨盆和類人猿骨盆Ⅰ 級(jí)為臨界性狹窄：坐骨棘間徑10cm，；Ⅱ級(jí)為相對(duì)性狹窄：~，坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為12~13cm；Ⅲ級(jí)為絕對(duì)性狹窄：坐骨棘間徑≤，坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑為≤；若中骨盆狹窄，多表現(xiàn)為持續(xù)性枕橫位或枕后位（3） 骨盆出口平面狹窄：常見(jiàn)于男性骨盆Ⅰ級(jí)為臨界性狹窄：， Ⅱ級(jí)為相對(duì)性狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑6~7cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑12~14cmⅢ級(jí)為絕對(duì)性狹窄：坐骨結(jié)節(jié)間徑≤，坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑≤常和中骨盆狹窄伴行【知識(shí)點(diǎn)5】骨盆分類（了解）（1） 扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm（2） 漏斗骨盆：坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90176。（3） 均小骨盆：骨盆外測(cè)量各徑線＜正常值2cm或以上；（4） 偏斜骨盆：骨盆兩側(cè)斜徑及同側(cè)直徑相差＞1cm【知識(shí)點(diǎn)6】骨盆入口平面狹窄的處理：（一）骨盆入口平面狹窄的處理（1）絕對(duì)性骨盆入口狹窄：骨盆入口前后徑≤，胎頭跨恥徑陽(yáng)性者，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；（2）相對(duì)性骨盆狹窄：胎兒體重＜3000g，產(chǎn)力、胎位及胎心均正常時(shí)，應(yīng)試行陰道分娩，若遲遲不入盆，或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)該立即行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩；（二）中骨盆平面狹窄的處理：易發(fā)生枕橫位和枕后位而繼發(fā)宮縮乏力等，可以徒手經(jīng)陰道旋轉(zhuǎn)胎位為枕前位，若胎兒雙頂徑未達(dá)坐骨棘水或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；（3） 骨盆出口平面狹窄的處理若坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑＜15cm，可行陰道分娩；若坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑≤15cm，必須性剖宮產(chǎn)?！局R(shí)點(diǎn)7】胎位異常：持續(xù)性枕橫位和枕后位。常有于中骨盆平面狹窄引起，見(jiàn)于類人猿骨盆和男性骨盆。肛門(mén)或陰道檢查：枕后位時(shí)盆腔后部空虛。若胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑上，前囟在骨盆的右前方，則為枕左后位；若胎頭矢狀縫位于骨盆右斜徑，前囟在骨盆的左前方，則為枕右后位。若矢狀縫位于骨盆橫徑上，后囟在骨盆左側(cè)方，則為枕左橫位；反之為枕右橫位。處理：當(dāng)胎頭進(jìn)入坐骨棘平面甚至更低時(shí)（S≥0），可先行徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，若胎頭位置過(guò)高懷疑有頭盆不稱，行剖宮產(chǎn)?！局R(shí)點(diǎn)8】胎位異常：臀先露（重點(diǎn)?。┩蜗嚷妒亲畛Ｒ?jiàn)的胎位異常，根據(jù)胎兒雙下肢所取的姿勢(shì)分為3類：（配合P45圖）（1） 單臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)屈曲，雙膝關(guān)節(jié)直伸，以臀部為先露，稱單臀先露，此類最多見(jiàn)；（2） 完全臀先露：胎兒雙髖關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)均屈曲，猶如盤(pán)膝坐位，以臀部和雙足為先露，稱為完全臀先露，此類較多見(jiàn)；（3） 不完全臀先露：以一足或雙足、一膝或雙膝、一足一膝為先露。膝先露是暫時(shí)的，產(chǎn)程后常轉(zhuǎn)位足先露，此類少見(jiàn)。腹部檢查可在恥骨聯(lián)合上方觸到不規(guī)則、軟而寬的胎臀，胎心在臍左（或右）上方聽(tīng)的最清楚?！局R(shí)點(diǎn)8】對(duì)母兒影響（了解）對(duì)產(chǎn)婦影響：胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、繼發(fā)性宮縮乏力和產(chǎn)后出血等對(duì)胎兒影響：臍帶脫垂、顱內(nèi)出血等【知識(shí)點(diǎn)9】臀先露的處理：（一）妊娠期（1） 于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露；（2） 大于30周，可采用膝胸臥位；（3） 若膝胸臥位無(wú)效，于妊娠32~34周，可行外力轉(zhuǎn)胎術(shù)；（2） 分娩期（1） 剖宮產(chǎn)：足月臀先露選擇性剖宮產(chǎn)的指征如下：狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常、胎兒體重＞3500g、妊娠合并癥、高齡初產(chǎn)、B超見(jiàn)胎頭過(guò)度仰伸、有臍帶先露或膝先露、有難產(chǎn)史、不完全臀先露、瘢痕子宮等。（2） 陰道分娩的條件①孕齡≥36周②單臀先露③胎兒體重為2500~3500g④無(wú)胎頭仰伸⑤骨盆大小正常⑥無(wú)其剖宮產(chǎn)指征陰道分娩需要時(shí)刻檢測(cè)胎心，一旦出現(xiàn)胎心減慢出現(xiàn)胎兒窘迫，立即改行剖宮產(chǎn)?！局R(shí)點(diǎn)時(shí)10】嵌頓性肩先露可形成病理性復(fù)縮環(huán)第17章 分娩并發(fā)癥【知識(shí)點(diǎn)1】產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡的原因首位?！局R(shí)點(diǎn)2】產(chǎn)后出血的病因：P211（1） 子宮收縮乏力：是產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因，可分為全身因素、產(chǎn)科因素、子宮因素、藥物因素；（2） 胎盤(pán)因素：胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)部分殘留（3） 軟產(chǎn)道裂傷（4） 凝血功能障礙【知識(shí)點(diǎn)3】產(chǎn)后出血病因判斷（選擇題掌握）胎兒娩出后立即發(fā)生陰