【文章內(nèi)容簡介】 酸甘油，定期更換。（3）胸痛發(fā)作時：，直至疼痛緩解。（4）含服后平臥，吸氧。（5）靜脈滴注：監(jiān)測血壓，注意輸液速度。 避免誘發(fā)因素＋減少危險因素心絞痛用藥方法P151：(1)發(fā)作期：①硝酸甘油舌下含化，1~2min顯效，半小時作用消失；②硝酸異山梨酯：舌下含化，2~5min顯效，作用維持2~3h(2)緩解期：①用硝酸酯制劑，如硝酸山梨酯 ②β受體阻滯劑：降低血壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，如普萘洛爾、美托洛爾，③鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，擴張外周血管，減輕心臟負(fù)荷 ④抗血小板藥物 ⑤調(diào)血脂藥 ⑥中醫(yī)中藥45急性心肌梗死臨床表現(xiàn) ★（1）癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時發(fā)作。：發(fā)熱 心動過速 白細(xì)胞增高 血沉增快等 體溫多在38℃左右。：常伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。腸脹氣重者可發(fā)生呃逆。 起病24小時內(nèi)多見 主要為急性左心衰。（2）體征:心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。（3）并發(fā)癥a．乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。 b．心臟破裂　c．栓塞　d．心室壁瘤e．心肌梗死后綜合征 急性心肌梗死有三大表現(xiàn)：持久、劇烈的胸痛；心電圖動態(tài)改變；血清心肌酶增高。肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是診斷心梗的敏感指標(biāo)?！考毙孕募」Ｋ雷o理措施：（1）急性期：絕對臥床1－3天。有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間。： 前1～3天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)。余同心絞痛。C．吸氧： 46 L / min 止痛治療★：（1）溶栓前注意有無溶栓禁忌。（2）完善相關(guān)檢查。（3）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓，注意不良反應(yīng)(過敏反應(yīng)；低血壓；出血)。（4）觀察療效（判斷溶栓是否成功的指標(biāo)：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖st段于2小時內(nèi)回降50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注的心率失常；血清ckmb酶峰值提前出現(xiàn)，14h內(nèi)）。【再灌注治療（溶栓、PTCA）是關(guān)鍵。護理原則為：絕對臥床休息、吸氧、監(jiān)護、配合溶栓、低脂低膽固醇易消化飲食、保持大便通暢。】。入CCU監(jiān)護3－5d, 備好搶救用物及藥品。 心梗的用藥方法P157：主要目的是溶栓①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150U~200U②鏈激酶或重組鏈激酶以150U靜脈滴注，60min內(nèi)滴完③重組組織性纖維蛋白溶酶原啟動劑100mg 在90min 內(nèi)靜脈給予46高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓是指在未服降壓藥情況下收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。(一)臨床表現(xiàn)★A、一般表現(xiàn) 早期多無癥狀，部分病人以頭痛為首發(fā)癥狀，血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒有較大波動。 體征：A2亢進，長期持續(xù)高血壓可致左心室肥厚。B．并發(fā)癥 ： 腦：腦出血、腦血栓形成、TIA。 心：高血壓心臟?。ㄗ笮拇?、左心衰） 腎：腎功能下降。其他：眼底改變及視力及視野異常；鼻出血；主動脈夾層。C．高血壓急癥 ★原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病人，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高一般超過180/120mmHg ），同時伴有進行性心、腦、腎重要靶臟器功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。（二）治療要點A、非藥物治療 （適合于所有高血壓病人）B、藥物治療——小劑量開始，逐漸增加藥量，逐漸降壓 (1)利尿劑：呋塞米（速尿）等(2)β阻滯劑：普萘洛爾（心得安）等(3)鈣通道阻劑(CCB):硝苯地平（心痛定）等(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)：卡托普利等(5)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：氯沙坦等（6）α受體阻斷劑：哌唑嗪。C、高血壓急癥的治療（1）處理原則：盡快應(yīng)用適宜的降壓藥進行控制性降壓，初始階段（一般數(shù)分鐘至1小時內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，在其后2—6小時內(nèi)將血壓降至安全水平，一般為160/100mmHg。如果臨床情況穩(wěn)定，在只后的24—48小時將血壓逐步降到正常水平。同時，針對不同的靶器官損害進行相應(yīng)處理。（2）常用的降壓藥物，①首選硝普鈉。②硝酸甘油③尼卡地平④地爾硫卓⑤拉貝洛爾。（四）高血壓急癥的護理★(1)絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，避免屏氣或用力排便，協(xié)助生活護理。(2)保持呼吸道暢通，吸氧(3)安定病人情緒，必要時用鎮(zhèn)靜劑(4)觀察：做好心電、血壓、呼吸監(jiān)測（5）立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥。嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。（ 1 硝普鈉靜脈滴注過程中應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，2 硝酸甘油。嚴(yán)格控制靜脈降壓藥速度，密切觀察藥物的不良反應(yīng)。 甘露醇滴速宜快。）（五）高血壓病人的健康指導(dǎo)：A疾病知識知導(dǎo)了解病情、長期控制血壓；B、飲食護理：限鈉補鉀，減少脂肪攝入，增加粗纖維的攝入預(yù)防便秘，戒煙戒酒，控制體重C、指導(dǎo)正確的服藥：P168 ①強調(diào)長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對穩(wěn)定，對無癥狀者更應(yīng)強調(diào)。②告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書面材料。囑病人必須遵醫(yī)囑俺是按量服藥，如果擅自更改，會導(dǎo)致血壓波動 ③不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可以逐漸減少劑量。但如果突然停藥，可導(dǎo)致血壓突然升高，冠心病病人突然停用β受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛、心梗；D、合理安排運動量；E、定期復(fù)診心血管風(fēng)險分層（p226）（1）用于分層的心血管危險因素：①高血壓水平；②男性55歲，女性65歲；③吸煙；④糖耐受量受損；⑤血脂異常；⑥早發(fā)心血管病家族史；⑦腹型肥胖（腰圍：男性90cm 女性85cm）或肥胖（BMI25kg/cm2）；⑧高同型半胱氨酸10μmol/L。（2）靶器官損害：①左心室肥厚；②頸動脈內(nèi)膜中層厚度；③頸股動脈脈搏波速度12m/s（選擇使用）④踝/臂血壓指數(shù)（選擇使用）⑤估計的腎小球率過濾降低eGFR60或血清肌酐輕度升高：男性115133μmol/L（）女性107124μmol/L（） ⑥微量白蛋白尿：30300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g()。（3）伴臨床疾患：①腦血管疾?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作；②心臟疾病:心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、慢性心衰；③腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐升高、蛋白尿300；④外周血管疾??；⑤視網(wǎng)膜病變：出血或滲血、視乳頭水腫；⑥糖尿病：空腹血糖≥、餐后血糖≥、糖化血紅蛋白≥%。48消化性潰瘍一）并發(fā)癥▲上消化道出血：最常見DU GU▲穿孔：腹膜刺激癥狀?！拈T梗阻：腹脹痛, 嘔吐物為發(fā)酵宿食, 吐后腹脹有所緩解?！┳儯簝?nèi)科治療無效, OB持續(xù)(+), 疼痛規(guī)律改變。胃酸缺乏者、DU極少癌變。（二）護理措施★A、一般護理（1）病情觀察：觀察病人疼痛特點 。（2）指導(dǎo)緩解疼痛 ：如指導(dǎo)DU病人隨身帶堿性食物，在疼痛前或疼痛時進食。（3）休息 ：勞逸結(jié)合，避免過度勞累 。（4）飲食護理：定時定量, 少食多餐, 清淡飲食，避免刺激食物。B、用藥護理:掌握最佳用藥時間、用藥方法，注意觀察藥效及不良反應(yīng)?？顾崴帒?yīng)在飯后1h和睡前服用C、并發(fā)癥護理▲急性穿孔時，遵醫(yī)囑做好手術(shù)準(zhǔn)備?！拈T梗阻時，觀察、禁飲水、胃腸減壓。▲上消化道大出血和潰瘍癌變時的護理。健康指導(dǎo) （三）好發(fā)部位：胃潰瘍（GU）好發(fā)于胃小彎，十二指腸潰瘍（DU）好發(fā)于十二指腸球部肝硬化 多種病因引起的慢性進行性彌漫性肝病。（一）病理特征：廣泛纖維化、假小葉形成、再生結(jié)節(jié)形成（二）臨床表現(xiàn)（1）肝功能代償期 ：早期癥狀較輕，缺乏特異性。（2）肝功能失代償期 A．肝功能減退的臨床表現(xiàn) ：肝病面容。 。 ：是門靜脈高壓特征表現(xiàn)?！救齻?cè)支循環(huán)：1）食管下段和胃底靜脈曲張 2）腹壁和臍周靜脈曲張 3）痔靜脈曲張】 ：最顯著的臨床表現(xiàn)。 觸診肝縮小、質(zhì)地堅硬、結(jié)節(jié)狀。（三）并發(fā)癥A..上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，【常導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。部分肝硬化病人上消化道出血的原因是并發(fā)急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍?！?。B..肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥。 C..感染。（功能性腎衰）肝硬化終末期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。E..原發(fā)性肝癌。F..體液平衡失調(diào)。（四）肝硬化腹水形成的機制 P323 1）門靜脈壓力增高； 2）血漿膠體滲透壓降低 ；低清蛋白血癥（最重要原因） 3）肝淋巴液生成過多； 4）有效循環(huán)血流量不足：抗利尿激素、醛固酮增多；腎小球濾過率降低及水鈉重吸收增加，水鈉潴留。（五）腹水的處理★（1）限制水、鈉攝入。（2）利尿劑的應(yīng)用：小劑量開始，首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，常與袢利尿劑合用呋塞米。（3）提高血漿膠體滲透壓：定期輸注血漿、新鮮血或白蛋白。（4）難治性性腹水的治療：大量放腹水加輸注白蛋白、腹水濃縮回輸、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）等。（六）護理診斷 措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1） 飲食護理： 向病人及家屬說明導(dǎo)致營養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食治療的意義及原則，與病人共同制定符合治療需要由為其接受的飲食計劃。飲食治療原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的飲食，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)攝入脂肪，動物脂肪不宜過多攝入，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。1）蛋白質(zhì)；2）維生素；3）限制鈉和水的攝入（），進水量限制在每天1000ml左右應(yīng)向病人介紹各種食物的成分，例如高鈉的食物有咸肉、醬菜、醬油、罐頭食品、含鈉味精等，應(yīng)盡量少食用；含鈉較少的食物有糧谷類、瓜茄類、水果等。評估病人有無不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣而加重睡鈉潴留，切實控制鈉和水的攝入量。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適當(dāng)添加檸檬汁、食醋等改善食品的調(diào)味，以增進食欲。4）避免損傷曲張靜脈：食管胃底靜脈曲張者應(yīng)食彩泥、肉末、軟食、進餐時細(xì)嚼慢咽，咽下的食團宜小且外表光滑，切勿混入糠皮，硬屑、魚刺、甲殼等堅硬、粗糙的食物，以防損傷曲張的靜脈導(dǎo)致出血。（2） 營養(yǎng)支持：必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)，如高滲葡萄糖溶液、復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮血。（3） 營養(yǎng)狀況監(jiān)測：經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進食量，體重和實驗室檢查有關(guān)指標(biāo)的的變化。體液過多 與肝功能減退、門靜脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)。（1）體位：平臥位臥床休息?？商Ц呦轮?，減輕水腫。大量腹水取半臥位，使膈下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等（3）限制鈉和水的攝入（4）用藥護理：特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿劑速度不宜過快，有下肢水腫者不超過1kg。（5）腹腔穿刺放腹水的護理。（6）病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測腹圍、體重，并教會病人定時、定部位測量檢測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化。肝移植 是各種原因引起的晚期肝硬化的最佳治療方法。52肝性腦病 ★指嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。 若腦病的發(fā)生是由于門靜脈高壓、廣泛肝門靜脈與腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成所致，稱為門體分流性腦病。對于嚴(yán)重的肝病尚無明顯的肝性腦病臨床表現(xiàn)，而用精細(xì)的智力試驗或電生理檢測可發(fā)現(xiàn)異常者，稱之為輕微肝性腦病。誘因：上消化道出血，高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。 主要臨床表現(xiàn)：一期（前驅(qū)期）人格改變；二期（昏迷前期）行為失常；三期（昏睡期）撲翼樣震顫和意識障礙；四期（昏迷期）昏迷，神智完全喪失。常用護理診斷和措施1 意識障礙 與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。（1） 病情觀察（2） 去除和避免誘發(fā)因素（3） 生活護理（4） 心理護理（5） 用藥護理（6） 昏迷病人的護理2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。（1） 給予高熱量飲食（2） 蛋白質(zhì)的攝入 原則：急性期首日禁蛋白；慢性肝性腦病病人無禁食蛋白質(zhì)必要；()；口服或靜脈使用支鏈氨基酸制劑；植物和奶制品蛋白由于動物蛋白。（3） 不宜用維生素B急性胰腺炎 ▲輕型急性胰腺炎（又稱急性水腫型）多見，預(yù)后好。 ▲重癥急性胰腺炎（又稱出血壞死型）少見，很危險。 臨床表現(xiàn) (1)癥狀 ：最早、最常見的主要癥狀。上腹正中或左上腹有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的純痛、刀割樣痛，向腰背放射。 ：重癥胰腺炎時高熱或持續(xù)不退. 、嘔吐、腹脹：頻繁惡心、嘔吐,伴腹脹 。 ：較少見。 :見于重癥胰腺炎，是最嚴(yán)重的表現(xiàn)（2）：僅腹脹，壓痛。急性胰腺炎的飲食護理 P246多數(shù)病人需禁飲禁食1~3天，明顯腹脹者需插胃管行胃腸減壓，目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人和家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理。急性胰腺炎配合搶救的措施（尤其是出血壞死型胰腺炎）P247① 速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等②病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；③盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；④ 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。54上消化道出血(一)引起上消化道出血常見四大疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ姡患毙悦訝€出血性胃炎；食管胃底靜脈曲張；胃癌二）診斷依據(jù) 、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞 比容下降 三）治療要點（1）積極補充血容量配血，快速建立靜脈通道，快速輸液。（2）止血措施1).非食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施