【文章內(nèi)容簡介】 嚴(yán)重創(chuàng)傷分類的意義 — 便于病情嚴(yán)重程度的基本判定 2)多發(fā)傷的特點 損傷機制復(fù)雜 傷情重 ?變化快 ?死亡率高 ? 生理紊亂嚴(yán)重多伴有休克 ?低氧血癥 診斷困難 ,易漏診 ?誤診 處理順序與原則的矛盾 并發(fā)癥 :休克 ?ARDS?肺動脈栓塞 ?急性腎功能衰竭 ?應(yīng)激性潰瘍 ?DIC 等 ? (2)擠壓傷以及擠壓綜合征的概念 擠壓傷是指人體肌肉豐富的部位 ,如四肢 ?軀干 ,受重物長時間 (1 小時以上 )壓榨或擠壓后所造成的損傷 ?通常受壓肌肉組織大量變性 ?壞死 ,組織間隙滲出 ?水腫 ?臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹 ,感覺遲鈍或缺失 ,運動 障礙 ,以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿 ?如果進一步出現(xiàn)以 高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭 ,則稱為擠壓綜合征 ?也有學(xué)者將之稱為創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥 (3)骨折的現(xiàn)場急救原則 首先進行意識狀態(tài)及生命體征評估 ,優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷及并發(fā)癥 。 包扎 ?止血 :有傷口加壓包扎 。大血管出血者在傷口的近端結(jié)扎止血帶并及時記錄時間 ? 臨時妥善固定 :骨折端戳出傷口并已污染者 ,不宜立 即復(fù)位 ,應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位 。傷肢固定的范圍要超過上下關(guān)節(jié) ?骨突部和空隙須有軟布墊 ? 迅速轉(zhuǎn)運 ? Chapter10 發(fā)熱 概論 定義 :發(fā)熱是機體在內(nèi) ?外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 ,體溫超出正常范圍 ,一般認(rèn)為 ,口腔溫度 ℃ ?直腸溫度 ℃ 外源性致熱原包括細菌 ?病毒 ?真菌 ?螺旋體 ?瘧原蟲等和自身體內(nèi)產(chǎn)物如抗原抗體復(fù)合物 ?類固醇 ?尿酸結(jié)晶等 。內(nèi)源性致熱原包括 IL1?IL6?IFNα?IFNβ?TNF等 臨床表現(xiàn) 熱度 低熱 ~38℃ ?中度熱 ~39℃ ?高熱 ~41℃以及超高熱 41℃以上 熱程 1)急性發(fā)熱是指病程在 2 周以內(nèi)的發(fā)熱 ,可分為急性感染性發(fā)熱 ?急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等 ? 2)長期發(fā)熱是指體溫升高持續(xù) 2~3周以上 ,包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱 ? 熱型 熱型 特點 臨床意義 稽留熱 體溫維持在 39~40℃ ,達數(shù)天 ~數(shù)周之久 ,24 小時內(nèi)體溫波動不超過 1℃ 大葉性肺炎 ?斑疹傷寒 ?傷寒高熱期 弛張熱 也稱敗血癥熱型 ,體溫常 39℃ ,波動幅度大 24 小時內(nèi)波動范圍超過 2℃ ,但都在正常水平之上 敗血癥 ?風(fēng)濕熱 ?重癥肺結(jié)核 ?化膿性肺炎 間歇熱 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時 ,又迅速降至正常水平 無熱期可持續(xù) 1~數(shù)天 ,高熱期和無熱期反復(fù)交替 瘧疾 ?急性腎盂腎炎 波狀熱 體溫逐漸上升至》 39℃ ,數(shù)天后逐漸降至正常 ,持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高 ,如此反復(fù)多次 布氏桿菌熱 回歸熱 體溫驟升至》 39℃ ,持續(xù)數(shù)天后降至正常 ,高熱期和無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次 回歸熱 ?霍奇金病 不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無規(guī)律 結(jié)核病 ?風(fēng)濕熱 ?支氣管肺炎 ?滲出性胸膜炎 發(fā)熱時相 包括體溫上升期 ?高溫持續(xù)期和體溫下降期 (驟降見于大葉性肺炎 ?急 性腎盂腎炎等 ) (1)一般來說發(fā)熱患者最重要的是檢查血尿常規(guī)和胸片 ? (2)當(dāng)患者體溫高于 41℃時 ,應(yīng)給予退熱治療 ,包括物理降溫 ?口服退熱鎮(zhèn)痛藥 ?肌注退熱藥物和靜脈應(yīng)用退熱藥物 ? ※本章練習(xí)題 A 型選擇題 : 1?體溫常在 39℃以上 ,24 小時波動范圍達 2℃或更多 ,且體溫始終在正常水平以上 ,此種熱型屬于 :( B ) A?回歸熱 B?弛張熱 C?稽留熱 D?波狀熱 E?不規(guī)則熱 2?體溫下降期臨床表現(xiàn)為體溫驟降的疾病常見于 :( E ) A?敗血癥 B?風(fēng)濕熱 C?傷寒 D?結(jié)締組織病 E?大葉 性肺炎 配伍題 : 題干 :1~4 A?℃ ~38℃ B?℃ ~38℃ C?℃ ~39℃ D?℃ ~41℃ E?41℃以上 1?低熱 B 2?中等度熱 C 3?高熱 D 4?超高熱 E 題干 :5~8 A?稽留熱 B?弛張熱 C?回歸熱 D?波狀熱 E?不規(guī)則熱 5?敗血癥 B 6?大葉性肺炎 A 7?布氏桿菌病 D 8?霍奇金 (Hodgkin)病 C 題干 :9~12 A?抗“ O”測定 B?抗核抗體 C?HIV抗體 D?肥達氏反應(yīng) E?骨髓穿刺涂片檢查 9?傷寒 D 10?愛滋病 (AIDS) C 11?系統(tǒng)性紅斑狼瘡 B 12?惡性組織細胞病 E 多選題 : 1?發(fā)熱 2天以上的患者 ,最基本的輔助檢查包括 :( A?B ?D ) A?血常規(guī) B?尿常規(guī) C?大便常規(guī) D?胸透或胸片 E?腹部平片 2?退熱治療的方法包括 : ( A?B?C ?D ) A?口服解熱鎮(zhèn)痛藥 B?物理降溫 C?肌注退熱藥物 D?靜脈應(yīng)用退熱藥物 E?應(yīng)用抗生素 3?目前關(guān)于甲型 H1N1流感正確的描述包括 : ( A?B?D?E ) A?為一種新型急性呼吸道傳染病 B?病毒基因中包含有豬流感 ?禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段 C?病毒對乙醇 ?碘伏 ?碘酊等常用消毒劑不敏感 D?病毒對熱敏感 ,56℃條件下 30分鐘可滅活 E?主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播 ,人群普遍易感 4?關(guān)于對甲型 H1N1流感的預(yù)防措施 ,正確的描述包括 : ( A?B?C?D ) A?勤洗手 ,養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣 B?睡眠充足 ,多喝水 ,保持良好的 健康狀態(tài) C?保持室內(nèi)通風(fēng) ,少去人多不通風(fēng)的場所 D?避免接觸出現(xiàn)流感樣癥狀的病人 E?注射普通流感疫苗對甲型 H1N1流感的預(yù)防有效 問答題 : 簡述急性發(fā)熱和長期發(fā)熱的概念及其分類 ? 答 :急性發(fā)熱是指病程在 2周以內(nèi)的發(fā)熱 ,可分為急性感染性發(fā)熱 ?急性非感染性發(fā)熱以及原因不明的急性發(fā)熱等 ?長期發(fā)熱是指體溫升高持續(xù) 2~3 周以上 ,包括病因明確的慢性發(fā)熱與長期不明原因發(fā)熱 ? Chapter11 心悸 室上性心動過速 室性心動過速 病因 通常無器質(zhì)性心臟病 (1)各種器質(zhì)性心臟病者 ,冠心病最多見 (2)偶見無器質(zhì)病變 ECG癥狀 (1)心率 150~250 次 /分 ,節(jié)律規(guī)則 (2)QRS 正常 (3)逆行 P波 (1)心室率 100~250次 (2)可規(guī)則也可不規(guī)則 (3)房室分離 (4)心室奪獲波或室性融合波 臨床表現(xiàn) (1)可突然發(fā)生 ?突然中止 ?持續(xù)時間長短不一 (2)心悸 ?緊張 ?乏力等 氣促 ?低血壓 ?心絞痛 ?暈厥甚至心衰 治療 刺激迷走神經(jīng)終止發(fā)作 腺苷 ?維拉帕米 洋地 ?β受體阻滯劑 電復(fù)律 ?射頻 (1)去除病因和誘因 (2)無動力學(xué)障礙患者首選利多卡因 。有則首選電復(fù)律 Chapter12 急性意識障礙 1. 昏迷的概念 ?常見病因 昏迷 :意識障礙的嚴(yán)重階段 ?是一種病理狀態(tài) :腦功能受到高度抑制 ,導(dǎo)致意識喪失 ?隨意運動消失 ?對外界刺激反應(yīng)減弱或消失及反射活動異常 ?主要見于腦功能失調(diào) ?全身性疾病和腦局灶病變 ? 2. 昏迷的診斷及鑒別診斷 (1)臨床表現(xiàn) 嗜睡 :患者持續(xù)處于睡眠狀態(tài) ,對刺激有反應(yīng) ,能被喚醒 ,并能用言語或運動作出反應(yīng) ? 昏睡 :較強刺激能喚醒 ,言語 ?運動 ?反應(yīng)較少 ,刺激停止馬上又進入睡眠狀態(tài) ? 淺昏迷 :對聲 ?光等刺激無反應(yīng) ,對疼痛等強烈刺激有運動反應(yīng) ,生命體征平穩(wěn) , 角膜反射 ?光反射均存在 ? 深昏迷 :對外界刺激均無反應(yīng) ,原始的對傷害性刺激的躲避反應(yīng)也消失 。各種生理反射及病理反射消失 ,生命體征常有改變 ,有自主呼吸 ? (2)診斷思路 根據(jù)患者發(fā)病時有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ?腦膜刺激癥和 CSF改變來查找原因 ? 1)病史 急性起病 :顱腦外傷 ,腦血管意外 ,急性藥物中毒 ,CO中毒 ,觸電 ,心跳呼吸驟停等 亞急性 :代謝性腦病 ,糖尿病性昏迷 ,病毒性腦炎等 緩慢發(fā)生 :顱內(nèi)占位性病變 ,慢性硬膜下血腫等 反復(fù)發(fā)作 :肝昏迷 ,低血糖 ,癲癇等 一過性發(fā)作 :TIA,阿斯綜合征等 2)有腦膜刺激癥狀 ?顱壓升高 ,結(jié)合腦脊液判斷 血性 — 蛛 網(wǎng)膜下腔出血 外觀無色透明 — 檢驗正常 ,肺性腦病 。檢驗異常 ,若蛋白含量增加 amp。糖氯化物含量降低 ,提示化膿性腦膜炎 3)腦膜刺激征 ()和腦局灶體征 () A 有明確中毒原因 :酒精 ?安眠藥 ?CO 接觸 等 B 血尿化驗異常 :尿毒癥 ?糖尿病 ?低血糖等 C 休克狀態(tài) :大面積心梗 ?內(nèi)臟大出血等 D 肝硬化 +黃疸 :肝性腦病 E COPD+紫紺 :肺性腦病 F 高熱 :感染中毒性腦病 ?中暑 G 頭部外傷 :腦震蕩 H 體溫過低 :休克 ?粘液性水腫昏迷等 3 .昏迷 的急診處理 4 .常見致昏迷疾病的臨床特點 (1)急性腦血管病 1)腦出血 :年齡多在 50 歲以上 ,既往高血壓動脈硬化史多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病 。起病突然 ,發(fā)病后出現(xiàn)頭痛 ?嘔吐 ,半數(shù)患者有意識障礙或出現(xiàn)抽搐 ?尿失禁 ?？捎忻黠@定位體征 ,如偏癱 ?腦膜刺激征 。發(fā)病后血壓明顯升高 CT掃描及 MRI 可見出血灶 ,腦脊液可呈血性 2)蛛網(wǎng)膜下腔出血 :好發(fā)于中青年人 。常于情緒激動或用力時急性發(fā)病 。多有劇烈頭痛 ?嘔吐 ,可呈一過性意識障礙 ,但昏迷少見 。部分患者以頸項疼痛 ?怪異動作 ?精神癥狀或煩躁等不典型表現(xiàn)而發(fā)病 。體征 :腦膜刺激 征明顯 ,而偏癱等局灶性定位體征常缺如 。頭顱 CT 可明確臨床診斷 ,但病因?qū)W診斷常需借助腦血管造影 — 動脈瘤或動靜脈血管畸形 3)腦梗死 :又稱缺血性卒中 ,是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血 ?缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化 ?可造成偏癱 ,但其它癥狀或體征缺如 ? (2)低血糖昏迷 。 1)低血糖 :血漿葡萄糖濃度降低 ,表現(xiàn)出自主神經(jīng)或 /和中樞神經(jīng)系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征 ? 注意血糖標(biāo)準(zhǔn)相對性 : 2)低血糖昏迷 :首先出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮的癥狀 ,持續(xù)嚴(yán)重的低血糖將導(dǎo)致昏迷 ,稱為低血糖昏迷預(yù)后 :處理及時 ,可完全 恢復(fù) 。若搶救不及時可造成永久性腦損傷 ,甚至死亡 ? 交感神經(jīng)興奮癥狀 如 :饑餓感 ?乏力 ?出汗 ?皮膚濕冷 ?面色蒼白 ?心動過速等 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為 :頭痛 ?頭暈 ?視力模糊 ?瞳孔散大 ?精細動作障礙 ?無法解釋的怪異行為 ?不同程度的意識障礙等 Chapter13 呼吸困難 ?分類和治療原則 呼吸困難的病因在臨床上可分為肺源性呼吸困難 ?心源性呼吸困難 ?中毒性呼吸困難 ?神經(jīng)精神性呼吸困難和其他原因引起的呼吸困難 ? 呼吸困難分為吸氣性呼吸困難 ?呼氣性呼吸困難 ?混合性呼吸困難和潮式呼吸 ? 治療原則是 保持呼吸道通暢 ?糾正缺氧和二氧化碳潴留 ?糾正酸堿失調(diào) ?為基礎(chǔ)疾病以及誘發(fā)因素的治療爭取時間 ? (1)定義 :由多種細胞 (嗜酸粒細胞 ?肥大細胞 ?T細胞 ?中性粒細胞 ?氣道上皮細胞等 )及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 ?此種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān) ,通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限 ,并引起反復(fù)發(fā)作的喘息 ?氣急 ?胸悶或咳嗽 ,多在夜間和 /或凌晨發(fā)作 ?加劇 ,可以自行或通過治療緩解 ?免疫機制 ?氣道炎癥 ?氣道高反應(yīng)性和神經(jīng)機制是哮喘發(fā)病的四大機制 ? (2)臨床表現(xiàn) 1)癥狀 :為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困 難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 (典型癥狀 )?嚴(yán)重被迫采取坐位或呈端坐呼吸 ,干咳或咳大量白色泡沫痰 ,甚至出現(xiàn)發(fā)紺等 ,用支氣管舒張藥或自行緩解 ?在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一 ? 咳嗽變異型哮喘 :咳嗽可為唯一的癥狀某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作 ? 運動性哮喘 :有些青少年 ,其癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶 ?咳嗽和呼吸困難 2)體征 :發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài) ,有廣泛的哮鳴音 ,呼氣音延長 ?但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作 ,哮鳴音可不出現(xiàn) (寂靜胸 )?心率增快 ?奇脈 ?胸腹反常運動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中 ? (3)如何鑒別心源 性哮喘與支氣管哮喘 支氣管哮喘 心源性哮喘 病史 : 長期反復(fù)發(fā)作 高血壓 ?冠心病 ?二尖瓣狹窄等心血管病史 發(fā)作時間 : 不定時發(fā)作 多在夜間發(fā)作 ,多見于中 ?老年人 癥狀 : 呼氣性呼吸困難 , 呼氣 ?吸氣均困難 ,咳血性漿液泡沫痰 咳白色粘液泡沫狀痰 心臟體征 : 心臟基本正常 心臟擴大 ,心瓣膜區(qū)有雜音或心律失常 肺部體征 : 兩肺滿布哮鳴音 肺底大量濕性羅音 (4)急性發(fā)作期重癥哮喘的治療