【正文】 急診醫(yī)學(xué)總結(jié) Chapter1 緒論 :是一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) ,其主要任務(wù) :對不可預(yù)測的急危病 (癥 )?創(chuàng)傷 ,以及患者自認(rèn)為患病初步評估判斷 ?急診處理 ?治療和預(yù)防 ,或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi) ?外科及精神心理救助 :表示搶救生命 ,改善病況和預(yù)防并發(fā)病時(shí)采取的緊急醫(yī)療救護(hù)措施 ? 急診 :是緊急地或急速地為急性病人或傷病員診查 ?察看和診斷他的病與傷及應(yīng)急的處理 ? :包括院前急救 ,醫(yī)院急診科急救和各監(jiān)護(hù)或強(qiáng)化醫(yī)療病室 (1)院前搶救 (2)醫(yī)院急診 生命垂危患者刻不容緩地立即搶救 ,心 肺復(fù)蘇 有致命危險(xiǎn)危重者 5~10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理 普通急診患者 30分鐘至 1小時(shí)予急診處理 非急診患者可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治 (3)危重病監(jiān)護(hù) Chapter2 心肺腦復(fù)蘇 (1)心跳驟停 /心臟驟停 (Cardiac arrest ):各種原因引起的心臟射血功能突然終止即為心跳驟停 ,其中心臟自身病變以冠心病最為多見 ? (2)猝死 (Sudden death):指平時(shí)看來健康者或病情穩(wěn)定的病人 ,突然意外的自然死亡 ?不包括各種人 為因素如創(chuàng)傷 ?自殺 ?他殺 ?手術(shù)及麻醉等意外所致 ?心臟性猝死指未能預(yù)料的于突發(fā)心臟癥狀 1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟原因死亡 ? (3)臨床死亡 : 自主呼吸和循環(huán)停止 ,大腦活動(dòng)暫時(shí)停止 ,處于死亡的早期 ,但尚未到不可逆的階段 (一般情況心跳停止 4~6 分鐘內(nèi) ),及時(shí)正確地進(jìn)行 CPR,腦及其它臟器功能可望恢復(fù)到心跳呼吸停止前的水平 (4)生物學(xué)死亡 : 臨床死亡期未行 CPR 或 CPR失敗 ,機(jī)體所有組織相繼死亡 ,并發(fā)生組織自溶 (5)腦死亡 :為全腦功能的不可逆停止和神經(jīng)壞死 ?臨床表現(xiàn)為無自主呼吸 ,無任何意識(shí)及反射活動(dòng) ,全身肌肉無張力 ,僅靠升壓藥物維持循環(huán) ,無任何腦電活動(dòng) ? (6)社會(huì)死亡 :指 CPR 成功而腦復(fù)蘇不完全 ,處于昏迷狀態(tài) ,腦的某些低級功能和反射活動(dòng)存在 ,成為植物人 (7)心肺復(fù)蘇 /心肺腦復(fù)蘇 (CPR / CPCR):CPR是指對心臟驟停 /猝死的急救過程 ,是搶救生命最基本的醫(yī)療技術(shù)和方法 ?包括開放氣道 ?人工通氣 ?胸外按壓 ?電除顫糾正 VF/ VT,及藥物治療等 ? 又稱心肺腦復(fù)蘇 /CPCR (8)心臟驟停的時(shí)間 :發(fā)生心臟驟停的即刻至搶救開始之前的時(shí)間為心臟驟停的時(shí)間 ? (9)心肺腦復(fù)蘇的安全時(shí)限 :系指大腦皮層耐 受完全性缺血缺氧的最長時(shí)間 ,而并非心臟能否復(fù)跳的時(shí)限 ?一般認(rèn)為 ,安全時(shí)限為 4~6分鐘 ,在此時(shí)限內(nèi)搶救成功 ,則大部分可無任何后遺癥 ①突然意識(shí)喪失 (常伴抽搐 )。 ②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 (頸動(dòng)脈 ?股動(dòng)脈 )。 ③呼吸短續(xù) ?呈嘆息樣 ,隨即停止 。 ④瞳孔散大 。 ⑤蒼白或紫紺明顯 ,二便失禁 ? ⑥心電圖表現(xiàn) :心室顫動(dòng) ?無脈性室性心動(dòng)過速 ?無脈電活動(dòng) ?心電靜止 心肺腦復(fù)蘇一般分為三個(gè)階段 :現(xiàn)場復(fù)蘇 /基本生命支持 (BLS)?進(jìn)一步生命支持 /高級心血管生命支持(ALS/ACLS)?后續(xù)生命 支持 (PLS— 以腦為重點(diǎn)的加強(qiáng)醫(yī)療 ) (1)BLS:包括人工呼吸 ?胸外按壓和早期電除顫等基本搶救技術(shù)和方法 ,其歸納為初級 A?B?C?D?BLS 包含生存鏈 (早期識(shí)別 ?求救 。早期 CPR。早期電除顫和早期高級生命支持 )中的前三個(gè)環(huán)節(jié) 1)判斷反應(yīng) :判斷患者意識(shí)通過動(dòng)作或聲音刺激 ,如拍患者肩部或呼叫 ,觀察患者有無語音或動(dòng)作反應(yīng) 2)啟動(dòng) EMSS 3)開放氣道及檢查呼吸 呼吸的觀察 :眼看患者胸部有無上下活動(dòng) 。用手掌放在病人鼻孔前面感受氣息或聽病人呼吸的氣流聲 。(要求在 10 秒鐘之內(nèi)完成 ) 4)人工呼吸 推薦人工呼吸 的方式 :口對口呼吸 ,球囊 面罩通氣和通過已建立的人工氣道通氣 ? 每次人工吹氣的時(shí)間應(yīng)超過 1 秒 潮氣量要足以產(chǎn)生明顯的胸廓起伏 人工呼吸時(shí)不可太快或太過用力 ? 如果已經(jīng)建立人工氣道 ,并且有二人進(jìn)行 CPR,則每分鐘通氣 8至 10 次 ,不必考慮通氣與胸外按壓的同步 ?實(shí)施通氣時(shí)不應(yīng)停止胸外按壓 5)檢查脈搏 成人應(yīng)觸診頸動(dòng)脈 ,示指 ?中指指腹觸及喉結(jié) ,然后向外側(cè)輕輕滑動(dòng) 23 厘米 6)胸外按壓 按壓的幅度為大約 4~5 厘米 ?每次壓下后應(yīng)使胸廓完全彈回 ,以利于血流返回心臟 推薦的按壓頻率 (速度 )為 100 次 /分 鐘 按壓 /放松時(shí)間 :50% 成人不論單人還是雙人操作 ,推薦的按壓 通氣比率為按壓 /呼吸比為 30:2。兒童 ?嬰兒雙人 CPR時(shí)采用的比率為 15:2 7)除顫 :雙向波除顫比單向波更有效 ,所用的能量低 (120200J)?單相波除顫儀首次和再次均選擇 360J? ※國際心肺復(fù)蘇指南 2020年變化的主要目的是通過更為早期高質(zhì)量 CPR,能使心臟驟?；颊呱媛实靡蕴岣?. 1)四早生存鏈 :早識(shí)別與呼叫 ?早 CPR?早電極除顫 ?早高級生命支持 2)有效的心臟按壓 :有力和快速地按壓 ,100 次 /分 ,按壓后使胸廓完全恢復(fù)正常位置 .CPR 按壓 /通氣比單人 ,雙人均為 30:2. 3)注重有效通氣 ,避免過度吹氣 (每次吹氣 12 秒 )以胸廓起伏為標(biāo)準(zhǔn) . 4)電擊除顫 :提倡需除顫時(shí)為一次電擊后 ,立即行 CPR 電擊除顫 ,主張低能量雙相波 120J200J 5) 首選心肺復(fù)蘇藥物 :腎上腺素 (成人均用 1mg/次靜注 )+納洛酮可提高心肺復(fù)蘇率 .血管加壓素引起高度重視 .阿托品 ,可達(dá)龍也常用 .靜脈給藥優(yōu)于氣管給藥 . 6)注重早期腦的復(fù)蘇 8)CPR 有效的指征 患者口唇 ?面色開始轉(zhuǎn)紅 , 頸總動(dòng)脈 ?股動(dòng)脈可觸到搏動(dòng) , 瞳孔由大變小 ?對光反射恢復(fù) , 逐漸恢復(fù)自主 呼吸 , 吞咽動(dòng)作出現(xiàn) ?有眼球活動(dòng) ?甚至手腳開始活動(dòng) ? 以摸到大動(dòng)脈搏動(dòng) (血壓至少達(dá) 60mmHg)為人工循環(huán)有效的標(biāo)志 ? 9)終止 CPR 的指征 復(fù)蘇成功 心臟死亡或腦死亡 :通常心肺復(fù)蘇持續(xù) 30 分鐘 ~1小時(shí)心跳不能恢復(fù) (心臟死亡 ),或心跳雖已恢復(fù)但達(dá)到腦死亡標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可終止復(fù)蘇 ? (2)高級生命支持 (ALS) 高級 A?B?C?D:A— 人工氣道 /氣管插管 。B— 機(jī)械通氣 。 C— 建立液體通道 ,使用血管加壓藥物及抗心律失常藥 。D — 尋找心臟驟停的原因 ? 1)建立靜脈通道 :CPR時(shí)的給藥途徑首選靜脈 2)藥物治療 腎上腺素 :心臟復(fù)蘇的首選藥物 ?標(biāo)準(zhǔn)劑量為成人 1mg/次靜注 ,兒童 ?用藥間隔 3~5分鐘 血管加壓素 阿托品 胺碘酮 :室顫 /無脈性室速抗心律失常藥首選胺碘酮 ? 利多卡因 :僅考慮為胺碘酮的替代藥物 ? 鎂離子 :鎂離子可有效終止長 QT間期引起的尖端扭轉(zhuǎn)型室速 ,但對 QT間期正常的室速無效 ?碳酸氫鈉 :目前主張糾酸的原則是有效機(jī)械通氣為主 ,碳酸氫鈉不主張?jiān)?CPR中常規(guī)使用 ,納洛酮 (3)后續(xù)生命支持 (PLS):即以腦為重點(diǎn)的加強(qiáng)醫(yī)療 本章練習(xí)題 A 型選擇題 : 1?一般情況下 ,心臟驟停后 ,大腦對缺氧的耐受時(shí)間為 :( B ) A?30— 60秒 B?4— 6分鐘 C?8— 10 分鐘 D?10— 15 分鐘 E?20— 30分鐘 2?心臟驟停 (猝死 )最常見的原因是 ( C ) A?觸電 B?中毒 C?冠心病 D?窒息 E?心肌病 3?對心臟驟停實(shí)施基礎(chǔ)生命支持時(shí) ,應(yīng)采取 ABCD 的步驟 ,其中 B 是指 :( C ) A?開放氣道 B?判斷有無呼吸 C?人工呼吸 D?人工循環(huán) E?氣管插管 4?按 2020 年國際心肺復(fù)蘇指南 ,實(shí)施成人 CPR時(shí) ,胸外心臟按壓與人工呼吸的比率正確的為 :( E ) A?單人復(fù)蘇 30∶ 2,雙人復(fù)蘇 15∶ 2 B?單人復(fù)蘇 15∶ 2,雙人復(fù)蘇 5∶ 1 C?單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為 5∶ 1 D?單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為 15∶ 2 E?單人復(fù)蘇和雙人復(fù)蘇均為 30∶ 2 5?按 2020 年國際心肺復(fù)蘇指南 ,實(shí)施成人 CPR時(shí) ,胸外心臟按壓的頻率為 :( D ) A?6080次 /分 B?80 次 /分 C?80100次 /分 D?100次 /分 E?100120次 /分 6?心臟復(fù)蘇的首選藥物是 :( A ) A?腎上腺素 B?利多卡因 C?異丙腎上腺素 D?阿托品 E?胺碘酮 7?治療心室顫動(dòng)應(yīng)首選 :( D ) A?利多卡因 B?胺碘酮 C?同 步電擊復(fù)律 D?非同步電擊復(fù)律 E?臨時(shí)心臟起搏 8?成人 CPR 時(shí)腎上腺素的標(biāo)準(zhǔn)劑量及用藥間隔為 :( A ) A? 1 mg/次 , 靜注 。用藥間隔 3~5分鐘 B? 1 mg/次 , 靜注 。用藥間隔 5分鐘 C? ~ mg/kg/次 ,靜注 。用藥間隔 3~5 分鐘 D? ~ mg/kg/次 ,靜注 。用藥間隔 5分鐘 E?以上均不正確 9?關(guān)于 CPR 期間復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 ,目前不主張的是 :( B ) A?各類“三聯(lián)針” 不合理 ,已廢除 B?大劑量應(yīng)用碳酸氫鈉 ,寧堿勿酸 C?通 常情況下不使用鈣劑 D?異丙腎上腺素已不作為復(fù)蘇的第一線藥物 E?納洛酮能提高心肺復(fù)蘇的成功率 10?提高院外心臟驟停搶救成功率的關(guān)鍵是 : ( D ) A?培養(yǎng)高水平的醫(yī)務(wù)人員 B?盡快將病人送到醫(yī)院 C?迅速打急救電話 120D?現(xiàn)場實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇 E?以上都不是 多選題 : 1?心臟驟停的“三聯(lián)征”包括 : ( A? B ? C ) A?突然意識(shí)喪失 B?呼吸停止 C?大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 D?全身抽搐 E?瞳孔散大 2?判斷心臟驟停的主要條件 : ( A? C ) A?突然意識(shí)喪失 B?呼吸停止 C?大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 D?全身抽搐 E?瞳孔散大 3?心肺復(fù)蘇 (CPR)有效的指征包括 : ( A?B ?C ?D ) A?頸動(dòng)脈可觸到搏動(dòng) B?面色由紫紺轉(zhuǎn)紅潤 C?出現(xiàn)自主呼吸 D?瞳孔由大變小 E?可測到血壓 4?關(guān)于電除顫 ,正確的描述有 :( A? B ? D ) A?電除顫是救治室顫最有效的方法 B?除顫每延遲 1分鐘患者存活率下降 7%~10% C?室顫 /無脈性室速時(shí) ,推薦電擊 3次后再進(jìn)行 CPR D?目前推薦雙相波低能量 (150~200J)除顫 E?如只有單相波除顫儀 ,能量選擇推薦遞增式 (200J300J360J) 5?心肺復(fù)蘇的常用藥物包括 : ( A?C ?D ) A?腎上腺素 B?異丙腎上腺素 C?阿托品 D?胺碘酮 E?氯化鈣 問答題 : 1?簡述心臟驟停的診斷要點(diǎn) (臨床征象和心電圖表現(xiàn) )? 答 :心臟驟停的診斷要點(diǎn)為 :①意識(shí)突然喪失 ,面色蒼白或紫紺 。②大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 。③呼吸停止或開始嘆息樣呼吸 ,逐漸緩慢 ,繼而停止 。④雙側(cè)瞳孔散大 。⑤可伴有短暫抽搐和大小便失禁 ,伴有口眼歪斜 ,隨即全身松軟 。⑥心電圖表現(xiàn) :心室顫動(dòng) ,無脈性室速 ,心電靜止 ,無脈心電活動(dòng) (心電機(jī)械分離 )? 2?對成人心臟驟停進(jìn)行基本 生命支持和高級心血管生命支持 ,可分別歸納為初級 A?B?C?D和高級 A?B?C?D 四個(gè)方面 ,請分述其中文含義 ? 答 :初級 A?B?C?D:A— 開放氣道 /氣道保持 。B— 人工呼吸 /人工通氣 。 C— 胸外按壓 /人工循環(huán) 。D — 電除顫 ? 高級 A?B?C?D:A— 人工氣道 /氣管插管 。B— 機(jī)械通氣 。 C— 建立液體通道 ,使用血管加壓藥物及抗心律失常藥 。D — 尋找心臟驟停的原因 ? Chapter3 休克 概論 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少 ,導(dǎo)致器官和組織微循環(huán)灌注不足 ,致使組織缺氧 ?細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的 綜合征 ?根據(jù)病因分低血容量性休克 ?心源性休克 ?感染性休克 ?過敏性休克和神經(jīng)源性休克 ? 休克早期 休克中期 休克晚期 阻力血管痙攣 ,容量血管 收縮 ,真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉 血流通過直接通路或短路 回流→少灌少流 ,灌少于 流 ,缺血缺氧 血管平滑肌反應(yīng)性下降 微血管的收縮逐漸減退→ 毛細(xì)血管后阻力》前阻力 部分臟器中毛細(xì)血管開放 →血流淤滯→灌而少流 , 灌大于流 ,淤血性缺氧 血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降 微血管弛緩呈麻痹擴(kuò)張 毛細(xì)血管血流停滯 ,且出現(xiàn) 無復(fù)流現(xiàn)象 部分病人可并發(fā) DIC,MODS 不灌不流 ,對 血管活性藥物 失去反應(yīng) (1)臨床分期 1)休克代償期 :精神緊張 ?煩躁 ,面色蒼白 ?手足濕冷 ,心動(dòng)過速 ,脈壓減小 ?尿量減少 2)休克抑制期 :神志淡漠 ?反應(yīng)遲鈍 ,口唇發(fā)紺 ?皮膚花斑 ,血壓下降 ?脈壓更小 ,無尿 ?代謝性酸中毒 ?DIC (2)臨床分級 臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度 極重度 神志 神清 ?焦慮 神清 ?表情淡漠 意識(shí)模糊 ?反應(yīng)遲鈍 昏迷 ?呼吸淺 ?不規(guī)則 口渴 口干 非常口渴 極度口渴或無主訴 無反應(yīng) 皮膚色