(副高)專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作報(bào)告(編輯修改稿)
2025-07-04 05:43 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 0。 申報(bào)人： 入院第二天，患者仍端坐呼吸，氣促呼吸困難較昨日減輕，無(wú)全身汗出及口唇發(fā)紺，煩躁，雙下肢浮腫較前減退，睡眠、胃納、精神差，20小時(shí)尿量1400ml。心率波動(dòng)于76~127次/分，血壓波動(dòng)于120~190/90~115mmHg，查體：℃，P134次/分，R20次/分，Bp140/90mmhg，SPO295%（低流量吸氧），神志清，癡呆狀，言語(yǔ)不清，平臥位，呼吸順，唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及大量濕性啰音，左肺可聞及哮鳴音。心律134次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。四肢肌力查體不合作，肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陰性。雙踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。ESR,TTsec,GLU(餐后)，LDH315U/L，HBDH，IgGPCT，超敏C反應(yīng)蛋白、腎功能、肝功能、血脂四項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。血?dú)夥治黾与x子分析：PH，PCO2（T），cHCO3,，BE（ecf）,sO2%，考慮為代謝性酸中毒。昨日心電圖示：；頻率155次/分。：患者老年女性患者，既往有“高血壓病、冠心病、老年性癡呆、多發(fā)腔隙性腦梗塞、老年瓣膜病、雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣斑塊”病史，因“咳嗽咯痰1周，伴氣促、呼吸困難半天”入院。probnp＞9000pg/ml。結(jié)合查體可明確診斷為：肺部感染（極高危）呆予告病重、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、強(qiáng)心利尿減輕心臟負(fù)荷、平穩(wěn)血壓、調(diào)脂、擴(kuò)冠、護(hù)胃、改善循環(huán)、維持電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥支持治療。注意觀察尿量、呼吸、水電解質(zhì)情況。主任醫(yī)師： 醫(yī)師： 首次病程記錄病例特點(diǎn)：1.，伴氣促、呼吸困難半天、多發(fā)腔隙性腦梗塞等病史，平時(shí)未服藥控制血壓。有甲亢病史，已治愈。平時(shí)長(zhǎng)期臥床休息，言語(yǔ)不表，進(jìn)食有嗆咳。否認(rèn)有冠心病及糖尿病史。否認(rèn)有肝炎及結(jié)核病史。否認(rèn)有活禽類(lèi)及發(fā)熱病人接觸史。，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)胸悶胸痛，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治療后無(wú)緩解，昨夜出現(xiàn)氣促，呼吸困難，夜間端坐呼吸，無(wú)咯粉紅色泡沫痰，經(jīng)休息未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂由家人送來(lái)我院門(mén)診，由門(mén)診擬“肺部感染”收入我科。入科時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇發(fā)紺，煩躁，雙下肢浮腫，無(wú)咯粉紅色泡沫痰。此次發(fā)病至今，患者睡眠、胃納、精神差，大小便正常，近期體重未見(jiàn)明顯變化。入科時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇發(fā)紺，煩躁，雙肺可聞及大量細(xì)濕性羅音。心率160次/分，律齊，考慮出現(xiàn)急性左心衰竭，立即予半臥位，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、強(qiáng)心、利尿、減輕心臟負(fù)荷及嗎啡鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理，℃，P157次/分，R34次/分，Bp100/80mmhg，SPO293%，神志清，癡呆狀，言語(yǔ)不清，端坐位，呼吸急促，口唇稍發(fā)紺，伸舌居中，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及大量濕性啰音，左肺可聞及哮鳴音。心律158次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。無(wú)杵狀指、趾，四肢肌力查體不合作，肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陰性。雙踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。5.：主動(dòng)脈瓣鈣化，考慮為老年瓣膜退行性改變；左室舒張功能欠佳；心包腔積液（少中量）。EF53%。入院時(shí)急查probnp＞9000pg/ml。CTnT＜50ng/l。初初步診斷：肺部感染診斷依據(jù)：患者老年女性患者，既往有“高血壓病、冠心病、老年性癡呆、多發(fā)腔隙性腦梗塞、老年瓣膜病、雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣斑塊”病史。 因“咳嗽咯痰1周，伴氣促、呼吸困難半天”入院 查體：℃，P157次/分，R34次/分，Bp100/80mmhg，SPO293%，神志清，癡呆狀，言語(yǔ)不清，平臥位，呼吸順，唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及大量濕性啰音，左肺可聞及哮鳴音。心律158次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。四肢肌力查體不合作，肌張力增高，雙側(cè)巴氏征陰性。雙踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。 2014626本院心臟彩超示：主動(dòng)脈瓣鈣化，考慮為老年瓣膜退行性改變；左室舒張功能欠佳；心包腔積液（少中量）。EF53%。入院時(shí)急查probnp＞9000pg/ml。CTnT＜50ng/l。鑒鑒別診斷：全心衰： 慢性病程，有胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，查體肺部濕羅音，發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝大，雙下肢水腫，尿少等，暫不考慮該病。 不穩(wěn)定型心絞痛： 包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。特征心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往達(dá)30分鐘，偶爾在睡夢(mèng)中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸脂類(lèi)藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。該患者可能性大。 心肌梗塞： 疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更強(qiáng)烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有心律失常，心力衰竭或休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率加快，心肌壞死標(biāo)志物升高。暫不考慮。診診療計(jì)劃：按內(nèi)科疾病護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)理； 完善相關(guān)檢查，如入院三大常規(guī)、生化、監(jiān)測(cè)生命體征、心臟彩超、胸部X線等； 予告病重、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、強(qiáng)心利尿減輕心臟負(fù)荷、平穩(wěn)血壓、調(diào)脂、擴(kuò)冠、護(hù)胃、改善循環(huán)、維持電解質(zhì)平衡、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥支持治療； 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)一步治療。上級(jí)醫(yī)師： 梁宇 醫(yī)師簽名： 李瑛嗽咯痰1周，伴氣促、呼吸困難半天?，F(xiàn)病史：患者于1周前出現(xiàn)咳嗽咯痰，無(wú)發(fā)熱畏寒，無(wú)胸悶胸痛，在當(dāng)?shù)亻T(mén)診予克林霉素磷酸酯、氨溴索等治療后無(wú)緩解，昨夜出現(xiàn)氣促，呼吸困難，夜間端坐呼吸，無(wú)咯粉紅色泡沫痰，經(jīng)休息未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂由家人送來(lái)我院門(mén)診，由門(mén)診擬“肺部感染”收入我科。入科時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難，呈端坐呼吸，伴全身大汗及口唇發(fā)紺，煩躁，雙下肢浮腫，無(wú)咯粉紅色泡沫痰。此次發(fā)病至今，患者睡眠、胃納、精神差，大小便正常，近期體重未見(jiàn)明顯變化。既往史：既往有高血壓病史及老年性癡呆、多發(fā)腔隙性腦梗塞等病史，平時(shí)未服藥控制血壓。有甲亢病史，已治愈。平時(shí)長(zhǎng)期臥床休息，言語(yǔ)不表，進(jìn)食有嗆咳。否認(rèn)有冠心病及糖尿病史。否認(rèn)有肝炎及結(jié)核病史。否認(rèn)有活禽類(lèi)及發(fā)熱病人接觸史。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，生活環(huán)境一般，否認(rèn)疫區(qū)居留及疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)有毒有害化學(xué)物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史。婚婚育史：已婚已育，配偶及子女均體健。家族史：否認(rèn)家族內(nèi)有類(lèi)似疾病及其他遺傳性疾病史。月經(jīng)史：134~5/2851，既住無(wú)痛經(jīng)及月經(jīng)失調(diào)，絕經(jīng)后陰道無(wú)異常流血及異常分泌物。 體 格 檢 查 1
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