【文章內(nèi)容簡介】 郵 政 編 碼： 試 驗 中 心：* 廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院東葛社區(qū)醫(yī)療點* 廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院建政社區(qū)醫(yī)療點* 廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院南湖鳳嶺北社區(qū)醫(yī)療點* 廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院園湖社區(qū)醫(yī)療點* 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院青羊社區(qū)醫(yī)療點* 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院黃忠社區(qū)醫(yī)療點* 甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院七里河社區(qū)醫(yī)療點* 河南省洛陽正骨醫(yī)院* 長春中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院紅旗社區(qū)醫(yī)療點觀察醫(yī)師（職稱）： 觀察病歷填寫說明，不得用圓珠筆和鉛筆填寫。、清晰，不得隨意涂改，錯誤之處糾正時需用橫線劃出，并簽署修改者姓名及修改時間。舉例： ：兩字姓名填寫兩字拼音前兩個字母；三字姓名填寫三字首字及第三字第二字母；四字姓名填寫每一個字的首字母。舉例：王明WM、 王小明WXM、歐陽小明OYXM?！?”內(nèi)用“√”注?！拔醋觥眲t填入“ND”，“不知道”則填入“UK”；“不能提供”或“不適用”則填入“NA”。，包括篩選病例、入選病例、剔除病例、及脫落病例，觀察醫(yī)師均需及時、準確的填寫病歷要求的有關(guān)信息。，記錄不良反應事件的發(fā)生時間、嚴重程度、持續(xù)時間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。：試驗中如發(fā)生嚴重不良反應事件，請及時報告本中心臨床試驗負責人，并在24小時內(nèi)上報有關(guān)單位。(1)項目負責單位：廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院項目負責人：黃錦軍 電話：13507711089(2)各試驗單位及相應的負責人廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 負責人：黃錦軍 電話：13507711089成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 負責人：羅才貴 電話：13541278288甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 負責人：李盛華 電話：13993122066河南省洛陽正骨醫(yī)院 負責人：鮑鐵周 電話：13014713103長春中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 負責人：劉明軍 電話：13009011780《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》及其他相關(guān)規(guī)定保存。第一次就診（病例篩選） 就診時間 年 月 日一般情況出生日期：19 年 月 日；性別；身高 （cm）， 體重 （Kg）體溫（℃），脈搏（次／分），呼吸（次／分），血壓（mmHg）治療史、藥物過敏史既往曾運用的治療藥物以及治療效果?！鯚o □有，若有，請說明：治療藥物 劑量 用藥時間 給藥途徑 治療效果 既往曾運用的治療手段以及治療效果?！鯚o □有，若有，請說明：治療手段 每日次數(shù) 用藥時間 給藥途徑 治療效果 藥物過敏史：□無 □有，若有，請說明具體藥物名稱： 目前患病情況及用藥： □無 □有，若有，請說明：診斷診斷日期用藥名稱劑量開始日期結(jié)束日期既往患病情況：□無 □有，若有，請說明： 家族史：□無 □有，若有，請說明： 觀察醫(yī)師簽名 第一次就診（病例篩選） 就診時間 年 月 日主訴 現(xiàn)病史 病程 ；突出節(jié)段 。腰椎CT或MRI結(jié)果的描述 納入標準 是 否（1）符合腰椎間盤突出癥診斷標準。 □ □ （2）年齡在18～65歲之間。 □ □（3）經(jīng)CT或MRI 確診。 □ □（4）有家人或家庭護理條件者。 □ □注：如以上任何一個答案為“否”，此受試者不能參加試驗排除標準 是 否（1）巨大椎間盤突出或伴有馬尾N壓迫癥狀 或出現(xiàn)肌力明顯下降等具有手術(shù)指征者。 □ □（2）嚴重骨質(zhì)疏松及合并有嚴重心腦血管或肝腎等疾病危及生命，以及意識不清者。 □ □（3）合并嚴重感染。 □ □（4）婦女妊娠期。 □ □（5）腰椎結(jié)核、腫瘤患者。 □ □（6）合并腰椎滑脫或椎體壓縮性骨折及伴嚴重椎管狹窄或有較大的骨贅等。 □ □注：如以上任何一個答案為“是”，此受試者不能參加試驗觀察醫(yī)師簽名 第一次就診（病例入選后評價） 就診時間 年 月 日腰椎功能評定癥狀或體征程 度評 分主癥腰痛無癥狀 3分偶有輕痛2分常有輕度腰痛或偶有重度腰痛1分常有劇烈腰痛0分分臀及下肢痛和/或麻木無癥狀3分偶有輕度下肢痛和/或麻木2分常有輕度下肢痛和/或麻木，或偶有嚴重下肢痛和/或麻木1分常有劇烈下肢痛和/或麻木0分步行能力正常3分步行500米以上發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力2分步行500米以內(nèi)發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力1分步行100米以內(nèi)發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力0分臨床檢查直腿抬高試驗（含腘繩肌緊張）正常2分30176?！?0176。1分30176。0分感覺障礙正常2分輕度感覺障礙。1分明顯感覺障礙0分肌力（兩側(cè)肌力均減弱時以一側(cè)為準)正常2分輕度肌力減弱1分重度減弱0分日常生活活動(ADL ) 睡覺翻身容易 2分困難 1分非常困難0分站起容易 2分困難 1分非常困難0分洗臉容易 2分困難 1分非常困難0分彎腰容易，患者取并腿直立位脊柱盡量前屈，手指觸及踝部或以下2分困難，動作緩慢，按上述體位盡量前屈，手指觸及髕骨下緣1分不能彎腰，或按上述體位僅能觸及大腿下段或髕骨。0分長時間((1小時)坐位容易2分困難1分非常艱難0分行走容易2分比較困難，需外界支持1分非常困難，不能行走0分持重物或上舉容易2分困難1分非常困難0分膀胱功能(應除外尿路疾病)正常0分；輕度排尿困難(尿頻、排尿延遲) ；3分重度排尿困難(殘尿感、尿失禁)；6分尿閉積9分視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale VAS)評價結(jié)果： 觀察醫(yī)師簽名 第一療程結(jié)束后（10177。1天） 就診時間 年 月 日腰椎功能評定癥狀或體征程 度評 分主癥腰痛無癥狀 3分偶有輕痛2分常有輕度腰痛或偶有重度腰痛1分常有劇烈腰痛0分分臀及下肢痛和/或麻木無癥狀3分偶有輕度下肢痛和/或麻木2分常有輕度下肢痛和/或麻木，或偶有嚴重下肢痛和/或麻木1分常有劇烈下肢痛和/或麻木0分步行能力正常3分步行500米以上發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力2分步行500米以內(nèi)發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力1分步行100米以內(nèi)發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力0分臨床檢查直腿抬高試驗（含腘繩肌緊張）正常2分30176?！?0176。1分30176。0分感覺障礙正常2分輕度感覺障礙。1分明顯感覺障礙0分肌力（兩側(cè)肌力均減弱時以一側(cè)為準)正常2分輕度肌力減弱1分重度減弱0分日常生活活動(ADL ) 睡覺翻身容易 2分困難 1分非常困難0分站起容易 2分困難 1分非常困難0分洗臉容易 2分困難 1分非常困難0分彎腰容易，患者取并腿直立位脊柱盡量前屈，手指觸及踝部或以下2分困難，動作緩慢，按上述體位盡量前屈，手指觸及髕骨下緣1分不能彎腰，或按上述體位僅能觸及大腿下段或髕骨。0分長時間((1小時)坐位容易2分困難1分非常艱難0分行走容易2分比較困難，需外界支持1分非常困難，不能行走0分持重物或上舉容易2分困難1分非常困難0分膀胱功能(應除外尿路疾病)正常0分；輕度排尿困難(尿頻、排尿延遲) ；3分重度排尿困難(殘尿感、尿失禁)；6分尿閉積9分視覺模擬評分表(Visual Analogue Scale VAS)評價結(jié)果： 觀察醫(yī)師簽名 第二療程結(jié)束后（20177。2天） 就診時間 年 月 日腰椎功能評定癥狀或體征程 度評 分主癥腰痛無癥狀 3分偶有輕痛2分常有輕度腰痛或偶有重度腰痛1分常有劇烈腰痛0分分臀及下肢痛和/或麻木無癥狀3分偶有輕度下肢痛和/或麻木2分常有輕度下肢痛和/或麻木，或偶有嚴重下肢痛和/或麻木1分常有劇烈下肢痛和/或麻木0分步行能力正常3分步行500米以上發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力2分步行500米以內(nèi)發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力1分步行100米以內(nèi)發(fā)生疼痛、麻木和/或肌無力0分臨床檢查直腿抬高試驗（含腘繩肌緊張）正常2分30176?！?0176。1分30176。0分感覺障礙正常2分輕度感覺障礙。1分明顯感覺障礙0分肌力（兩側(cè)肌力均減弱時以一側(cè)為準)正常2分輕度肌力減弱1分重度減弱0分日常生活活動(ADL ) 睡覺翻身容易 2分困難 1分非常困難0分站起容易 2分困難 1分非常困難0分洗臉容易