【文章內(nèi)容簡介】 （2）并發(fā)細(xì)菌感染。（3）導(dǎo)管保留時(shí)間較長未及時(shí)換藥導(dǎo)致感染。（4）醫(yī)務(wù)人員無菌操作不嚴(yán)格。（5）插管部位存在潮濕滲血情況。感染的表現(xiàn)（1）局部感染表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、有膿性分泌物等患者體溫正常。（2）全身感染表現(xiàn)：出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱可伴有導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、有膿性分泌物。處理原則（1）局部感染清潔切口周圍，無汽油過敏史者皮膚用松節(jié)油棉塊擦去膠布痕跡，再用乙醇或清水紗布擦去松節(jié)油。插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒，如有血痂用3%過氧化氫溶液清洗并剝?nèi)パ?，再用碘酊，乙醇消毒。下機(jī)后嚴(yán)格消毒后在切口及縫線處涂擦百多邦軟膏，用無菌紗布包扎，囑病人保持切口清潔干燥。加強(qiáng)換藥，至少每日1次，如出現(xiàn)出汗等導(dǎo)致切口紗布潮濕應(yīng)立即換藥。（2）全身感染給予對(duì)癥處理，如病人寒戰(zhàn)、畏寒時(shí)給予保暖，靜脈注射地塞米松5~10mg，病人出現(xiàn)高熱時(shí)給予肌內(nèi)注射柴胡或冰袋物理降溫等對(duì)癥處理。留取血標(biāo)本培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。給予抗生素治療。如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管，并做培養(yǎng)查找細(xì)菌源。預(yù)防措施（1）密切觀察插管部位有無滲血、血腫等情況，并及時(shí)處理。（2）活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。（3）防止感染，保持置管局部清潔干燥。（4）保持局部清潔干燥，股靜脈置管的患者下肢彎曲不得超過60186。，防止大小便污染傷口。（5）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染。（6）插管部位每周至少換藥3次。十、透析中發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的應(yīng)急預(yù)案發(fā)生原因（1）病人因貧血、營養(yǎng)不良等導(dǎo)致免疫功能下降。（2）使用過程中無菌技術(shù)操作不嚴(yán)或穿刺針污染。（3）長期使用膠布、消毒液或毒素沉積使皮膚瘙癢，用手撓抓使皮膚破損、潰爛等。（4）穿刺不當(dāng)或壓迫止血不當(dāng)導(dǎo)致血腫形成或假性動(dòng)脈瘤的形成。（5）透析間期患者內(nèi)瘺維護(hù)不當(dāng)，穿刺傷口接觸污染。臨床表現(xiàn)（1）局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，可伴有膿性或血性滲出液，有時(shí)伴有血栓形成。（2）全身表現(xiàn)：可見寒戰(zhàn)、高熱，重者可引起敗血癥，血培養(yǎng)呈陽性。3．處理原則（1）局部皮膚有發(fā)紅、輕度破損時(shí)，應(yīng)避開有局部癥狀皮膚穿刺，加強(qiáng)消毒，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；局部涂抗生素軟膏，如百多邦等，并給予紅外線燈照射。（2）局部紅、腫、熱、痛并有膿腫形成，應(yīng)暫時(shí)停使用內(nèi)瘺，膿腫切開引流；遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素。（3）如有局部癥狀伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)暫停使用內(nèi)瘺，常規(guī)做血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，靜脈使用抗生素，并跟蹤病情發(fā)展，必要時(shí)行內(nèi)瘺結(jié)扎。4．預(yù)防措施（1）教育病人合理飲食，避免因營養(yǎng)不良、貧血而導(dǎo)致機(jī)體防御功能低下。（2）嚴(yán)格無菌操作，選擇合適患者消毒液，避免發(fā)生過敏性皮炎。穿刺部位嚴(yán)格消毒。（3）有計(jì)劃并合理使用內(nèi)瘺，避免同一部位反復(fù)穿刺；提高穿刺技術(shù)，避免發(fā)生血腫。（4）加強(qiáng)內(nèi)瘺自我維護(hù)的健康宣教，透析結(jié)束后24h有木瓜酒濕敷（木瓜酒不僅可以增加血管表面皮膚的彈性和柔軟度，更有利于血管軟化瘢痕和粘連結(jié)蒂組織的修復(fù)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加速水腫吸收，從而維護(hù)AVF功能并延長其使用壽命）。（5）加強(qiáng)穿刺前評(píng)估及透析間期患者的自我檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。十一、透析中致熱原反應(yīng)1．發(fā)生原因（1）復(fù)用的透析器及管路消毒不徹底。（2）水處理系統(tǒng)未能及時(shí)消毒。（3）執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格。（4）復(fù)用透析器消毒有效期已過期。2．發(fā)熱表現(xiàn) ~1h出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱38 0C以上，持續(xù)2~4h，血常規(guī)檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（—）。3．處理原則（1）病人寒戰(zhàn)給予地塞米松5~10mg靜脈注射，并給予保暖。（2）病人出現(xiàn)高熱時(shí)給予對(duì)癥處理如肌注柴胡或冰袋物理降溫。（3）如果透析后2~3d體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng)，不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。4．預(yù)防措施（1）復(fù)用透析器時(shí)應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī)，有明確的容量、壓力等監(jiān)測指標(biāo)，消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品并監(jiān)測有效濃度。（2）水處理系統(tǒng)及送水管道至少3個(gè)月消毒1次，防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒素。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。（4）保證復(fù)用透析器在有效期內(nèi)。十二、靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因 患者高凝、動(dòng)脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染，透析中發(fā)生低血壓。2．血栓表現(xiàn) 內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包快，觸摸無震顫、聽診無雜音。3．應(yīng)急預(yù)案（1）血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激酶溶栓（護(hù)士操作）。（2）方法：尿激酶每支25萬U，（2萬U/ml）用7號(hào)套管針在瘺口輕微搏動(dòng)處向心方向穿刺，每隔15~20min緩慢注射尿激酶4萬U，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時(shí)根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。（3）侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)師操作）（4）用帶氣袋囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)師操作）4．預(yù)防措施（1）內(nèi)瘺術(shù)后3~4周使用，不可過早穿刺。（2）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)采用繩梯式穿刺法，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。（3）避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔15~30min，壓力適當(dāng)，以免內(nèi)瘺堵塞。（壓迫的近心端可觸及震顫）（4）透析中、后期防止低血壓。（5）根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量，必要時(shí)給予雙嘧達(dá)莫（潘生?。?、阿司匹林等藥物。（6）不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測量血壓或提重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓保持局部清潔衛(wèi)生。（7）經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出發(fā)現(xiàn)異常立即就診。（8）經(jīng)?；顒?dòng)瘺側(cè)肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)，皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥每日2~3次。十三、深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓1．發(fā)生原因（1）患者血液處于高凝狀態(tài)。（2）封管肝素用量不足。（3）病人活動(dòng)后導(dǎo)致血液反流入導(dǎo)管腔內(nèi)并凝固。（4）管腔內(nèi)纖維蛋白附著物聚集形成栓塞。2．血栓表現(xiàn) 當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時(shí)，用空注射器用力抽吸而無血液抽出。3．處理原則（1）先用空注射器用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔，并保留1~2h后，回抽出被溶解的纖維蛋白后血凝塊。（2）如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚顮钗?，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保留1~2h?；蛴媚蚣っ?5萬U溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，按每分鐘10~15滴滴注。（3）如果溶栓失敗應(yīng)拔管，更換新導(dǎo)管，重新插管。4．預(yù)防措施（1）高凝患者常規(guī)給予口服抗凝藥，定期監(jiān)測血液凝血指標(biāo)。（2）封管前用生理鹽水沖凈雙管腔內(nèi)血液，保證封管肝素鹽水劑量準(zhǔn)確。（3）必要時(shí)用肝素原液封管，確保正壓封管。（4）避免劇烈活動(dòng)。十四、動(dòng)、靜脈穿刺針孔滲血1．發(fā)生原因（1）在同一位置上反復(fù)穿刺（定點(diǎn)穿刺）使血管壁受損。（2）皮膚彈性減低。 （3）營養(yǎng)不良導(dǎo)致針孔愈合欠佳造成滲血。2．滲血表現(xiàn) 血液自針眼周圍滲出，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大量出血。3．處理原則（1）在滲血處用紗布卷壓迫。（2）用4~5根無菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。（3）在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。（4）局部覆蓋創(chuàng)可貼。（5）必要時(shí)靜脈注射止血藥。（6）適當(dāng)減少抗凝劑量。（7）經(jīng)上述處理無效，應(yīng)更換穿刺點(diǎn)。4．預(yù)防措施 （1）采用繩梯式穿刺法，避免定點(diǎn)穿刺。（2）穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。（3）根據(jù)患者情況肝素劑量個(gè)體化或改為低分子肝素。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)。十五、透析過程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因 患者血管纖細(xì)、硬化、末梢循環(huán)較差，操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。2．血腫表現(xiàn) 透析進(jìn)行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。3．應(yīng)急預(yù)案（1）當(dāng)透析過程中靜脈突然腫脹疼痛時(shí)，立即停止血泵，將動(dòng)、靜脈針上的夾子夾閉，同時(shí)將動(dòng)靜脈管路用止血鉗夾住并分離穿刺針，用無菌的連接器將動(dòng)、靜管路連接后打開止血鉗，開血泵流速降至100ml/min，關(guān)閉超濾（UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進(jìn)行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。（2）此時(shí)護(hù)士可以有充足的時(shí)間重新找血管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水50ml快速推入，患者無疼痛感，發(fā)覺局部無腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)閉血泵連接動(dòng)、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。此種方法循環(huán)時(shí)間應(yīng)10min，因時(shí)間過長會(huì)造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。4．預(yù)防措施（1）對(duì)血管條件較差者應(yīng)由熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。（2）透析前用熱水袋保暖（尤其冬天）使血管擴(kuò)張，有利于穿刺。（3）透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度，使靜脈逐漸擴(kuò)張。十六、透析中發(fā)生低血糖的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因（1）葡萄糖能自由通過透析器膜，目前常用的透析液均為無糖透析液，隨著透析時(shí)間的增加，體內(nèi)葡糖糖由于通過透析器濾出體外而使血糖逐漸降低，故在透析過程中可發(fā)生低血糖。（2）降糖藥物的作用，在糖尿病藥物性低血糖癥中以胰島素引起者最多。（3）升糖激素減少；尿毒癥加重和心力衰竭使體內(nèi)生長激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等升糖激素分泌增多，血液透析后，尿毒癥及心力衰竭緩解，升糖激素分泌減少，使血糖降低。（4）胰島素拮抗作用下降：中、小分子毒素對(duì)胰島素產(chǎn)生拮抗、抑制作用血液透析可清除尿毒癥毒素等物質(zhì)，部分解除胰島素的拮抗作用和被抑制狀態(tài)，血糖利用增加，致使血糖降低。（5）組織對(duì)胰島素敏感性增強(qiáng)：透析和某些降壓藥可以改善組織對(duì)胰島素的敏感性。（6）透析前進(jìn)食不足，運(yùn)動(dòng)量增多：尿毒癥患者由于尿素、甲基胍和多胺等尿毒素、酸中毒、貧血 等因素，致使食欲低下、惡心、嘔吐、腹瀉等，使葡糖糖吸收減少；少數(shù)患者運(yùn)動(dòng)量增多，糖的利用增多，使血糖下降。（7）由于經(jīng)濟(jì)原因及醫(yī)療條件所限，有相當(dāng)一部分就診時(shí)間晚，患者多數(shù)存在明顯消化道癥狀，進(jìn)食明顯減少，透析前已有低血糖傾向。，透析期間未進(jìn)食則極易發(fā)生低血糖癥。（8）糖尿病患者、老年患者可多次發(fā)生低血糖。這是由于透析一段時(shí)間后，透析使尿毒素清除、代謝性酸中毒糾正，從而胰島素抵抗得到改善；腎衰晚期，殘余腎功減少，胰島素清除率下降；部分患者飲食控制過嚴(yán)；降糖藥物調(diào)整不及時(shí)；加上每次透析周期（4h）中會(huì)丟失20~30g葡萄糖，更容易引起低血糖。2．臨床表現(xiàn) 頭暈，出冷汗饑餓感，心慌，手抖，乏力，煩躁，視物模糊等，嚴(yán)重出現(xiàn)突然意識(shí)喪失，肌肉痙攣，血壓下降。3．處理原則（1）測量血壓、脈搏。（2）患者癥狀發(fā)作時(shí)，用快速血糖檢測儀檢測符合低血糖（）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)囑靜脈注射50%葡萄糖，或囑病人進(jìn)食含糖食物。（3）做好對(duì)癥處理。4．預(yù)防措施（1）透析日準(zhǔn)備糖塊、巧克力、餅干等食品，透析過程中進(jìn)食防止低血糖反應(yīng)。（2）重視透析日早餐的營養(yǎng)合理搭配，注重蛋白質(zhì)和熱量的補(bǔ)給，及時(shí)調(diào)整降糖藥物的用量。 （3）透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，隨時(shí)觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)早期低血糖癥狀如出冷汗、饑餓感等立即給予含糖飲食或糖塊等，防止發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。（4）對(duì)于糖尿病腎病并發(fā)尿毒癥透析患者，應(yīng)特別注意做好首次透析的觀察及護(hù)理，詢問胰島素注射情況，透析日禁用胰島素注射，防止發(fā)生低血糖并發(fā)癥。（5）提倡使用有糖透析液，則可顯著減少低血糖的發(fā)生率。 十七、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因 嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭。藥物引起過敏性休克等2．臨床表現(xiàn) 患者面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降P80/50mmHg，心率每分鐘120次，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊甚至喪失。過敏性休克可表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、瘙癢、喉頭水腫、呼吸困難、抽搐等。3．處理原則（1）低血壓引起的休克應(yīng)立即回輸生理鹽水200~300ml，停止超濾，減慢血流量，使患者頭低腳高位，氧氣吸入，必要時(shí)輸入高滲液體，如3%氯化鈉、50%葡萄糖、人血白蛋白等。如癥狀仍未緩解，停止透析，進(jìn)一步處理及觀察。（2）危重病人當(dāng)SaO290%心率減慢或嚴(yán)重以心率失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)、立即回血停止透析，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈等。（3）藥物引起的過敏性休克時(shí)，立即停止過敏藥物的使用，迅速呼叫醫(yī)師，%的腎上腺素1mg，氧氣吸入，停止超濾，減慢血流量。如癥狀不緩解應(yīng)停止透析，配合醫(yī)師進(jìn)一步處理。如呼吸抑制應(yīng)進(jìn)行人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)應(yīng)立即行氣管插管，必要時(shí)行氣管切開。發(fā)生心搏驟停，立即行心外按壓、人工呼吸等心肺復(fù)蘇搶救措施。（4）6h內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確完成搶救記錄。4．預(yù)防措施（1）根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量小于干體重的5%。（2）做好宣傳工作，透析間體重增長1kg/d。（3）透析前根據(jù)個(gè)體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量。（4）加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。（5）危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測，備除顫儀、搶救藥等。（6）藥物使用前詢問過敏史，嚴(yán)格按照藥物使用說明書使用，藥物使用過程中嚴(yán)密觀察療效及不良反應(yīng)。（7）嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。十八、透析中發(fā)生醫(yī)療糾紛的應(yīng)急預(yù)案1．發(fā)生原因（1）醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。（2）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良，服務(wù)態(tài)度差。（3）違反醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)操作規(guī)程。（4）對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對(duì)制度、醫(yī)療安全制度等沒有落實(shí)到實(shí)處。（5）部分醫(yī)護(hù)人員過于自信，對(duì)病情發(fā)展演變過程觀察不細(xì)。（6）透析前向病人及家屬解釋不全面，對(duì)透析風(fēng)險(xiǎn)未明確告知。（7）醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)患雙方對(duì)病情的認(rèn)識(shí)存在嚴(yán)重差異。2．處理原則（1）一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭議，需立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，不得隱瞞。并積極采取補(bǔ)救措施，挽救患者生命。（2）完好封存現(xiàn)場，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒液、透析機(jī)、穿刺針等，立即封存并檢