【文章內(nèi)容簡介】 Ⅲ型腸上皮化生）的硫酸黏液分泌表型有關(guān)，這兩個因素與進展為癌的危險性增加有關(guān)。 （三）早期胃癌的病理診斷 早期胃癌是指癌組織僅限于黏膜層和或黏膜下層，無論淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。對無癥狀患者進行篩查的胃癌高發(fā)國家，其早期胃癌的檢出率為30%50%，西方國家則較少，為16%24%。對異型增生病變進行隨訪 可增加早期胃癌的檢出率。 隆起型癌呈紅色乳頭狀、顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，常為高或中分化腺管狀或乳頭狀腺癌，可伴 有腸型特點。 呈扁平狀及凹陷型的低分化癌可能還有殘存的或再生的黏膜島。潰瘍型病變可能是腸型也可能是彌漫型。 深度僅局限于黏膜層的腺癌可分成小癌（＜1cm）和淺表擴散癌（＞4cm）二個亞型。兩者均嚴格限定于黏膜層（小黏膜M和淺表M）或灶狀浸潤黏膜下層（小黏膜SM和淺表SM）。在穿鑿亞型（包括2個亞型：PenA和PenB），浸潤黏膜下層的范圍比上面提到的兩個亞型更廣泛。PenA型的浸潤前沿呈擠壓狀，它比PenB少見，PenB呈多點浸透黏膜肌層。 PenA癌的預(yù)后差（與結(jié)腸腺癌相反，結(jié)腸癌如果邊緣呈擠壓式則預(yù)后較好）。上述的多種方式共存者為混合型。 （四）萎縮性胃炎、腸化生的病理診斷及分級 ⑴ 慢性萎縮性胃炎的定義 胃固有腺體減少，組織學(xué)上有兩種類型：① 化生性萎縮，胃固有腺體被腸化腺體或假幽門腺化生腺體替代；② 非化生性萎縮，胃固有腺體被纖維組織或肌性組織替代或炎性細胞浸潤，引起固有腺體數(shù)量減少。 胃竇部黏膜出現(xiàn)少量淋巴濾泡，不能診斷萎縮性胃炎，但胃體部黏膜層出現(xiàn)淋巴濾泡要考慮萎縮性胃炎。 ⑵ 慢性萎縮性胃炎伴活動性炎 慢性胃炎(包括萎縮性胃炎)背景中有中性粒細胞浸潤。 ⑶ 慢性萎縮性胃炎的分級 輕度：固有腺體數(shù)量的減少不超過原有腺體的1/3，大部分腺體仍保留； 中度：固有腺體數(shù)量減少超過1/3但未超過2/3，殘存腺體分布不規(guī)則； 重度：固有腺體數(shù)量減少超過2/3，仍殘留少量腺體或完全消失； 活檢標本取材過淺，未達黏膜肌層者不能診斷萎縮性胃炎，亦不能分級。 ⑴ 定義：腸化腺體取代胃固有腺體。 ⑵ 分級：腸化腺體占胃黏膜腺體和表面上皮總面積的1/3以下為輕度；1/32/3為中度；2/3以上為重度。 (五) 胃癌的診斷 胃癌病人的臨床診斷參見第五節(jié)早期胃癌內(nèi)鏡下表現(xiàn)及分型和上述病理學(xué)診斷（表4）。第七節(jié) 治療原則 一、食管癌前病變及早期食管癌的治療 （一）重度異型增生/原位癌和黏膜內(nèi)癌 原則上應(yīng)采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)（MBM）或射頻消融術(shù)（RFA）進行治療。 EMR或ESD后，病理報告有下列情況之一者，需追加食管切除術(shù)：① 病變浸潤深度超過黏膜下層的上1/3；② 有脈管浸潤；③ 分化較差；④ 切緣1mm內(nèi)有病變累及。 （二）黏膜下癌 原則上應(yīng)施行食管切除術(shù)。 （三）中晚期食管癌 可根據(jù)病情選擇常規(guī)治療手段（手術(shù)、放療及化療等）。 二、賁門癌前病變及早期賁門癌的治療 （一）高級別上皮內(nèi)腫瘤 原則上應(yīng)采用EMR或ESD。 （二）黏膜內(nèi)癌 臨床處置方法與腺癌的組織學(xué)類型和分化程度密切相關(guān)。 1. 高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD。此種情況伴有一定比例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，內(nèi)鏡治療前應(yīng)系統(tǒng)全面檢查，如有任何臨床轉(zhuǎn)移依據(jù)，建議行根治手術(shù)。內(nèi)鏡治療后除定期復(fù)查局部創(chuàng)面外，也應(yīng)同時系統(tǒng)全面檢查。 2. 印戒細胞癌、低分化腺癌，不適合行EMR或ESD等微創(chuàng)治療，應(yīng)行外科根治手術(shù)。 （三）黏膜下癌原則上需行外科根治手術(shù)。 三、胃癌前病變及早期胃癌的治療 （一）胃高級別上皮內(nèi)腫瘤 原則上應(yīng)采用EMR或ESD。 術(shù)后視黏膜切除標本基底切緣及側(cè)切緣的情況決定是否需要進一步的根治手術(shù)。 （二）黏膜內(nèi)癌 臨床處置方法與腺癌的組織學(xué)類型和分化程度密切相關(guān)。 （1）高分化、中分化腺癌，可行EMR或ESD，術(shù)后視黏膜切除標本基底切緣及側(cè)切緣的情況決定是否需要進一步的根治手術(shù)。 （2）黏膜內(nèi)癌如為印戒細胞癌或低分化腺癌者，則不適合行黏膜切除術(shù)等微創(chuàng)治療，應(yīng)行根治手術(shù)。 （3）早期胃癌伴有一定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，因此，內(nèi)鏡治療前應(yīng)系統(tǒng)全面檢查，如有任何臨床轉(zhuǎn)移證據(jù)，建議行根治手術(shù)。內(nèi)鏡治療后除定期復(fù)查切除局部外，也應(yīng)定期系統(tǒng)全面檢查。 （三）黏膜下癌 原則上需行外科根治手術(shù)。第八節(jié) 隨訪原則 一、食管癌前病變的隨訪 輕度異型增生每3年隨訪一次。中度異型增生每年隨訪一次。重度異型增生/原位癌應(yīng)進行臨床治療，拒絕治療者每年至少隨訪一次。隨訪仍然采用內(nèi)鏡碘染色檢查，并行指示性活檢及病理診斷。 二、賁門癌前病變的隨訪 低級別上皮內(nèi)腫瘤每年至少隨訪一次。高級別上皮內(nèi)腫瘤應(yīng)進行臨床治療，拒絕治療者每半年隨訪一次。 三、胃癌前病變的隨訪 診斷為重度萎縮性胃炎，或重度腸上皮化生，或低級別上皮內(nèi)腫瘤者，每年至少隨訪一次。拒絕治療的高級別上皮內(nèi)腫瘤患者，每半年應(yīng)隨訪一次。 第九節(jié) 并發(fā)癥及處理 一、內(nèi)鏡篩查過程中的并發(fā)癥及處理 （一）活檢后出血 活檢后出血是內(nèi)鏡檢查常見并發(fā)癥，多發(fā)生在賁門黏膜活檢后。內(nèi)鏡檢查時，遇到食管靜脈曲張和血管瘤等病變時切忌活檢。對有出血傾向和凝血功能異常者,檢查前需檢查出凝血功能,正常者方可考慮活檢。賁門黏膜活檢出血原因 （1）賁門區(qū)黏膜暴露不充分、圖像不穩(wěn)定，特別是高發(fā)位點顯露較困難。因此活檢鉗與黏膜常呈斜面（即切面）相交，在此位置上活檢，易造成黏膜撕裂傷。 （2）賁門區(qū)活檢時，空間定位不太準確，加之腺上皮黏膜柔軟，常易導(dǎo)致活檢較深。 （3）柱狀上皮黏膜較脆。 （4）賁門區(qū)黏膜下血管豐富。 賁門黏膜活檢出血的預(yù)防 （1）活檢時，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關(guān)系很重要。活檢前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與黏膜的位置。活檢時應(yīng)注意打開后的活檢鉗一般要與活檢處黏膜平行。也可通過旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，將病灶旋轉(zhuǎn)到5點鐘方位，在此位置活檢一般比較容易。 （2）活檢不宜過深。第二次活檢不得重復(fù)前次活檢點，以免過深。 （3）活檢時，活檢鉗伸出短一點較好，避免揪起黏膜成傘狀，這樣易導(dǎo)致黏膜撕裂。 （4）要在直視下活檢，不要盲目活檢。首先應(yīng)看準欲咬活檢的黏膜位置，咬住后不要立即抽出活檢鉗,首先要核實活檢鉗咬取病變的情況（位置，大?。?，明確咬取的位置和大小合適后,然后再快速抽出活檢鉗，活檢后內(nèi)鏡不要離開活檢位置，立刻檢查活檢后局部傷口的情況，有無黏膜撕裂出血等跡象。上述一連串技術(shù)性動作，實際上在幾秒鐘內(nèi)完成，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)熟練掌握該技術(shù)，直至養(yǎng)成習(xí)慣。 賁門活檢后上消化道出血的診斷 內(nèi)鏡檢查及活檢后極少發(fā)生上消化道出血?；顧z的后的出血絕大多數(shù)無須處理均能自凝。內(nèi)鏡檢查后發(fā)生的上消化道出血通常指內(nèi)鏡檢查活檢后48小時內(nèi)出現(xiàn)嘔血或便血。臨床檢查主要表現(xiàn)為脈搏100次／分以上，收縮壓100mmHg，血色素和紅血球下降，全身情況不佳，黏膜蒼白等癥狀，并有進行性發(fā)展的跡象。出現(xiàn)以上情況可診斷為上消化道出血。 賁門活檢后出血的處理 （1）內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動停止。如果不停止可在出血點局部注射腎上腺素鹽水，以及采取APC或電凝等措施進行止血。 （2）確診為上消化道出血后，根據(jù)非靜脈曲張上消化道出血治療原則處理?；顧z導(dǎo)致的出血，一般傷口小，系微小血管損傷，經(jīng)及時規(guī)范處理后多很快止血。一般23天即可康復(fù)，極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象。如果24小時以后仍有繼續(xù)出血癥狀，應(yīng)住院治療。 （3）如病人一般狀態(tài)允許，可再次進行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因和出血點，如發(fā)現(xiàn)出血點可采用前述內(nèi)鏡下止血方法處理。但上消化道出血有時常因食管和胃內(nèi)充滿血塊無法吸除影響觀察及內(nèi)鏡下治療。 胃活檢后出血多發(fā)生在賁門、胃底及胃竇部。 （1）預(yù)防：①活檢時，活檢鉗與擬咬取活檢的黏膜區(qū)位置關(guān)系很重要?；顧z前應(yīng)設(shè)法調(diào)整好活檢鉗與對應(yīng)黏膜的位置。由于胃底與胃竇血管網(wǎng)較豐富，一定要避開可疑有血管的部位進行活檢。對于部分胃底及賁門區(qū)域，可以采用反轉(zhuǎn)位進行活檢。②活檢不宜過深。③活檢時，活檢鉗伸出短一點較好，避免拉起黏膜成帳篷狀，極易撕裂。④要在直視下活檢，不要盲目活檢。首先應(yīng)看準欲咬活檢的黏膜位置，咬住后要核實咬住的情況（位置，大?。缓蟪槌龌顧z鉗，活檢鉗抽出的動作要迅速，利用鉗子與活檢管道的剪切力使活檢組織與胃壁分離，可以減小對胃壁的損傷，活檢動作完成后內(nèi)鏡不要離開，立刻檢查活檢后局部傷口的情況，觀察有無撕裂出血跡象。 （2）診斷：①內(nèi)鏡檢查術(shù)中，活檢出血通常數(shù)秒鐘后自動停止。如果有持續(xù)性出血，可用冷卻的腎上腺素生理鹽水沖洗出血點，必要時可采用注射針于出血點處注射腎上腺素生理鹽水、止血夾鉗夾閉出血點、內(nèi)鏡下氬離子凝固（APC）或電燒等措施止血。②內(nèi)鏡檢查術(shù)及活檢后內(nèi)出血，通常指活檢后48小時內(nèi)出現(xiàn)嘔血或便血。脈搏100次／分以上，收縮壓＜100mmHg，未稍血血色素和血球下降，全身情況不佳，黏膜蒼白等癥狀。并有進行性發(fā)展的跡象。出現(xiàn)以上情況可診斷消化道出血。③如條件允許，可再進行內(nèi)鏡檢查，尋找出血原因和出血點，如發(fā)現(xiàn)出血點可采用前述止血方法處理。但常因食管和胃內(nèi)充滿血塊無法觀察。 （3）處理：確診后應(yīng)靜脈補液，加入止血劑，臥床休息，禁食。因活檢出血，傷口小，微小血管損傷，經(jīng)及時處理可很快止血，一般23天即可康復(fù)。極少發(fā)生持續(xù)出血現(xiàn)象，如果24小時以后仍有繼續(xù)出血癥狀，應(yīng)住院治療。 （二）嘔吐造成賁門和食管下段黏膜撕裂出血 這種現(xiàn)象可發(fā)生于內(nèi)鏡檢查過程中和結(jié)束后，多由于胃內(nèi)氣體和液體過多且病人劇烈惡心、嘔吐所致，導(dǎo)致賁門和食管下段突然膨脹、黏膜撕裂出血。這種損傷嘔血量一般較大。同樣須按非靜脈曲張上消化道出血治療原則處理。如進鏡檢查后證實為黏膜撕裂，可內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾封閉撕裂處黏膜，一般均可止血。這種損傷通常發(fā)生在賁門或食管下段黏膜。 為避免賁門和食管下段黏膜撕裂出血，術(shù)者應(yīng)在內(nèi)鏡檢查時和結(jié)束前，隨時注意吸凈胃內(nèi)殘留液體和氣體。 （三）食管黏膜活檢后出血 食管黏膜活檢后出血比較少見。如果發(fā)生，處理原則基本相同。 二、關(guān)于碘過敏反應(yīng) 近年來國內(nèi)外較為廣泛地開展食管黏膜碘染色，以早期發(fā)現(xiàn)食管病變。到目前為止，還未見到碘過敏反應(yīng)的確切報告。一些內(nèi)鏡醫(yī)生在臨床工作中曾遇到一些情況，如碘染色后出現(xiàn)食管痙攣、胃黏膜水腫和皮疹等，但尚需進一步觀察和積累經(jīng)驗。但當?shù)馊旧笫彻艹霈F(xiàn)痙攣時，切忌強行退出內(nèi)鏡，以免損傷黏膜；此時應(yīng)采取注入溫水等措施，待食管痙攣緩解后再退出內(nèi)鏡。 三、心腦血管意外等 個別受檢者，內(nèi)鏡檢查過程中或檢查后，發(fā)生心、腦血管意外，即心梗、腦溢血等突發(fā)病癥。這些患者大多有高血壓、心臟病等基礎(chǔ)病史，內(nèi)鏡檢查過程中受檢者由于過度的緊張、反應(yīng)明顯等因素導(dǎo)致血壓升高可能為誘因之一。因此，術(shù)前詢問高血壓、心腦血管疾病史以及測量血壓十分必要，由此可以評價受檢者能否承受內(nèi)鏡檢查。如有相關(guān)病史，檢查者可在檢查過程中通過語言安慰或助手輕撫患者肩膀與手臂，分散受檢者注意力，盡量避免受檢者過度緊張，其次檢查者的動作一定要輕柔，盡量降低病人的反應(yīng)，此外醫(yī)生對受檢者及家屬交待內(nèi)鏡檢查可能存在的風(fēng)險也是十分必要的。 四、內(nèi)鏡治療相關(guān)并發(fā)癥及其處理 內(nèi)鏡黏膜切除（EMR）術(shù)過程中，有1%左右發(fā)生食管穿孔，10%左右小動脈出血。術(shù)前宜檢查有無手術(shù)禁忌證，以防不測。 （一）食管穿孔 食管穿孔有三種情況，分述如下。 食管全層及胸膜均被切除 此型穿孔很