【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 )的一葉，在鉗圈前方輸精管最突出處刺入皮膚直至輸精管前壁及管腔。退出分離鉗，閉合鉗尖再由該刺孔插入。以均勻力量徐徐張開鉗尖，使陰囊皮膚至輸精管各層組織一并分開，裂口長(zhǎng)度約為輸精管直徑的2倍。 ③將套在拇指一葉的朝下的分離鉗鉗尖，刺入光裸的輸精管前壁。以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)180176。使鉗尖朝上，適當(dāng)閉合鉗尖夾住輸精管前壁，放開固定鉗，用該鉗夾住略微提出的光裸輸精管，去除分離鉗，提出輸精管。 ④用分離鉗在緊靠輸精管迂曲部穿過，與提出的輸精管呈平行方向緩緩張開鉗尖，避免損傷輸精管動(dòng)脈。⑤用眼科剪剪開精囊端的輸精管前壁，插入6號(hào)鈍針，緩慢灌注1％普魯卡因5ml。 ⑥用分離鉗在輸精管擬結(jié)扎處輕輕壓挫，1號(hào)絲線結(jié)扎。剪去兩結(jié)扎間約lcm長(zhǎng)的輸精管，剪下的組織應(yīng)仔細(xì)檢查，確認(rèn)輸精管，避免誤扎其他組織，暫保留精囊端的一根結(jié)扎線。 ⑦捏住附睪端輸精管向下牽拉，使兩輸精管殘端完全回縮至精索內(nèi)，然后緩緩提出保留線，當(dāng)輸精管精囊端被提出皮膚裂口時(shí)，即用分離鉗夾住所帶出的精索筋膜。將該筋膜與精囊端輸精管后壁一并鉗夾，1號(hào)絲線結(jié)扎，使兩殘端分層隔離。 ⑧無出血后，剪去保留線，將輸精管復(fù)位，皮膚傷口不縫合。 (2)傳統(tǒng)方法： ①固定輸精管，在固定輸精管處的陰囊皮膚作小切口，暴露輸精管。 ②挑出輸精管，剝離輸精管外膜，；如損傷血管應(yīng)及時(shí)止血。 ③用眼科剪剪開精囊端的輸精管前壁，插入6號(hào)鈍針，緩慢灌注1％普魯卡因5ml。④用止血鉗在輸精管擬結(jié)扎處輕輕壓挫，1號(hào)絲線結(jié)扎，切除其間約lcm，將附睪端包埋于精索筋膜內(nèi)。 ⑤檢查無出血后，將輸精管復(fù)位，全層縫合陰囊皮膚切口，如切口小可不縫合。 8．同法進(jìn)行對(duì)側(cè)結(jié)扎術(shù)。 9．皮膚傷口用創(chuàng)可貼或覆蓋無菌紗布以膠布固定。五、術(shù)中注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2．手術(shù)時(shí)應(yīng)輕巧細(xì)致，仔細(xì)止血，減少損傷。3．游離輸精管時(shí)，盡量不損傷輸精管動(dòng)脈，避免結(jié)扎過多組織。4．結(jié)扎部位不宜距附睪和皮下環(huán)太近。 六、術(shù)后處置1．填寫手術(shù)記錄表。2．觀察2小時(shí)，檢查局部無出血等異常情況，方可離去。3．告知受術(shù)者注意事項(xiàng)： (1)1周內(nèi)避免體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。 2周內(nèi)不宜房事。 (2)有傷口出血、陰囊腫大或疼痛、發(fā)熱時(shí)必須及時(shí)就診。 (3)術(shù)后5天拆線，未縫合切口5天后去除敷料即可。 (4)若術(shù)中未作精囊灌注，術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持避孕3個(gè)月，經(jīng)精液檢查證實(shí)無精子后再停用其他避孕措施。(5)囑受術(shù)者定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。負(fù)壓吸宮術(shù)常規(guī)一、適應(yīng)證1．妊娠在10周以內(nèi)自愿要求終止妊娠而無禁忌證者。2。因某種疾病(包括遺傳性疾病)不宜繼續(xù)妊娠者。二、禁忌證1．各種疾病的急性階段。生殖器炎癥，如陰道炎、急性或亞急性宮頸炎、急慢性盆腔炎、性傳播性疾病等，未經(jīng)治療者。3．全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)者。4．術(shù)前兩次體溫在37．5℃以上者暫緩手術(shù)。三、術(shù)前準(zhǔn)備1．術(shù)前咨詢，解除思想顧慮。講明負(fù)壓吸宮術(shù)可能出現(xiàn)的異常情況，受術(shù)者簽署知情同意書。2．詳細(xì)詢問病史及避孕史，特別注意高危情況。如：年齡≤20歲或≥50歲，反復(fù)人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)后半年、哺乳期、生殖器畸形或合并盆腔腫瘤、子宮極度傾屈、有子宮穿孔史及子宮肌瘤剔除術(shù)史、帶器妊娠及有內(nèi)外科合并癥等。3．檢查心、肺、測(cè)量血壓、體溫。必要時(shí)做相應(yīng)的輔助檢查。4．做體格檢查、婦科檢查及測(cè)尿妊娠試驗(yàn)。必要時(shí)做B超檢查。取陰道分泌物檢查滴蟲、念珠菌、清潔度，如有陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)治愈后再行手術(shù)。5．查血常規(guī)，如有異常，應(yīng)作相應(yīng)處理。6．術(shù)前排空膀胱。 四、手術(shù)步驟 1．術(shù)者應(yīng)穿清潔工作服，戴帽子、口罩。常規(guī)刷手并戴無菌袖套及手套，整理手術(shù)器械。2．受術(shù)者取膀胱截石位。常規(guī)沖洗外陰及陰道，消毒方法和順序同放置宮內(nèi)節(jié)育器。3．常規(guī)鋪巾。4．復(fù)查子宮位置、大小、傾屈度及附件情況。更換無菌手套。5．窺陰器擴(kuò)開陰道，拭凈陰道積液，暴露出子宮頸，2．5％碘酒及75％酒精或碘伏等其它消毒液消毒宮頸及頸管后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇。6．探針依子宮方向探測(cè)宮腔深度及子宮位置。7．用宮頸擴(kuò)張器以執(zhí)筆式逐號(hào)輕輕擴(kuò)張宮口(擴(kuò)大程度比所用吸管大半號(hào)到1號(hào))。如宮頸內(nèi)口較緊，應(yīng)避免強(qiáng)行擴(kuò)張，可加用潤(rùn)滑劑。8．吸管及負(fù)壓的選擇：根據(jù)孕周及宮頸口大小，選擇適當(dāng)號(hào)的吸管，負(fù)壓一般在400—500mmHg左右。 9．吸引： (1)將吸管與術(shù)前準(zhǔn)備好的負(fù)壓裝置連接，試負(fù)壓。 (2)依子宮方向?qū)⑽苄煨焖腿雽m腔，達(dá)宮底部后退出少許，尋找胚胎著床處。 (3)開放負(fù)壓400—500mmHg，將吸管順時(shí)鐘或逆時(shí)鐘方向順序轉(zhuǎn)動(dòng)，并上下移動(dòng)，．吸到胚囊所在部位時(shí)吸管常有震動(dòng)并感到有組織物流向吸管，同時(shí)有子宮收縮感和有宮壁粗糙感時(shí)，可折疊并捏住皮管，取出吸管(注意不要帶負(fù)壓進(jìn)出宮頸口)。再將負(fù)壓降低到200～300mmHg，繼續(xù)用吸管按上述方法在宮腔內(nèi)吸引1—2圈后，取出吸管。如組織物卡在子宮口，可用卵圓鉗將組織取出。10．必要時(shí)可用小刮匙輕輕地刮宮底及雙角，檢查是否已吸干凈。測(cè)量術(shù)后宮腔深度。11．用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗，取出陰道窺器。如需放置宮內(nèi)節(jié)育器者，可按常規(guī)操作。12．每例手術(shù)結(jié)束前，將吸出物過濾，檢查吸出胚胎及絨毛組織是否完全。分別測(cè)量血及組織物的容量。 五、術(shù)后處理 1．填寫手術(shù)記錄表。2?！?小時(shí)，注意陰道出血及一般情況，無異常方可離去。3．酌請(qǐng)給予子宮收縮藥及抗生素。告知受術(shù)者術(shù)后注意事項(xiàng)： (1)囑兩周內(nèi)或陰道出血未凈前禁止盆浴，但應(yīng)每日清洗外陰。(2)囑1個(gè)月內(nèi)禁止性交。(3)指導(dǎo)避孕方法。 (4)如有陰道多量出血、發(fā)熱、腹痛等異常情況，隨時(shí)就診。一般術(shù)后1月應(yīng)隨診一次。六、注意事項(xiàng) 1．供人工流產(chǎn)專用的電動(dòng)吸引器，必須設(shè)有安全閥和負(fù)壓儲(chǔ)備裝置，不得直接使用一般的電動(dòng)吸引器，以防發(fā)生意外。2．如吸引負(fù)壓較大，吸管將宮壁吸住，應(yīng)解除負(fù)壓(打開吸管的通氣孔、或?qū)⑽芘c所連接的負(fù)壓管分離)。也可應(yīng)用裝有減壓裝置的吸引器。3．吸引時(shí)先吸孕卵著床部位，可減少出血。4．帶器妊娠者，應(yīng)在術(shù)前檢查IUD情況。人工流產(chǎn)時(shí)，如IUD取出困難應(yīng)進(jìn)一步作定位診斷。 5．子宮傾屈明顯、子宮畸形、宮角妊娠等可在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)。6．人工流產(chǎn)時(shí)未吸出絨毛胚囊，應(yīng)將吸出物送病理檢查。動(dòng)態(tài)觀察血、尿妊娠試驗(yàn)及B超檢查。警惕異位妊娠、殘角子宮妊娠及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病漏診。 7．對(duì)高危妊娠孕婦應(yīng)在病歷上注有高危標(biāo)記。術(shù)前向家屬及受術(shù)者說明手術(shù)難度及可能發(fā)生的并發(fā)癥。將該手術(shù)作為重點(diǎn)手術(shù)對(duì)待，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師承擔(dān)。疑難高危手術(shù)需在區(qū)(縣)以上醫(yī)院或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 鉗刮術(shù)常規(guī)一、適應(yīng)證 1．妊娠在10一14周以內(nèi)自愿要求終止妊娠而無禁忌證者。2．因某些疾病(包括遺傳性疾病)不宜繼續(xù)妊娠者。3．其他流產(chǎn)方法失敗者。 二、禁忌證同負(fù)壓吸宮術(shù)。三、術(shù)前準(zhǔn)備妊娠12周或以上必須住院。除與負(fù)壓吸引術(shù)相同外，還須做出凝血時(shí)間、血型檢查，必要時(shí)作肝功能及心電圖檢查等。 四、術(shù)前宮頸準(zhǔn)備 鉗刮術(shù)前必須行宮頸準(zhǔn)備(可選下列方法之一)。 1．機(jī)械擴(kuò)張法：應(yīng)用本法擴(kuò)張宮頸，必須術(shù)前陰道沖洗上藥2～3天。 (1)術(shù)前24小時(shí)用18號(hào)專用無菌導(dǎo)尿管一根，放入宮腔內(nèi)，留下部分用無菌紗布卷住，置于后穹窿。 (2)術(shù)前24小時(shí)用滅菌宮頸擴(kuò)張棒或親水棒擴(kuò)張宮頸。2．藥物準(zhǔn)備(選其中之一)： (1)術(shù)前2～～。(2)術(shù)前1～～1mg置入陰道后穹窿。五、手術(shù)步驟l～7與負(fù)壓吸宮術(shù)相同。8．用大號(hào)吸管或卵圓鉗進(jìn)入宮腔，破羊膜，流盡羊水。其后才能酌情應(yīng)用宮縮劑。9．取胎盤 （1）用卵圓鉗沿子宮前或后壁逐漸滑入達(dá)宮底。 (2)到達(dá)宮底后，退出lcm，在前壁、后壁或側(cè)壁尋找胎盤附著部位。 (3)夾住胎盤(幅度宜小)，左右輕輕搖動(dòng)，使胎盤逐漸剝離，以便能完整地或大塊地鉗出胎盤。10．取胎體時(shí)，應(yīng)保持胎兒縱位為宜，避免胎兒骨骼傷及宮壁。如妊娠月份較大，可先取胎體后取胎盤。 11．保留取出的胎塊，手術(shù)結(jié)束時(shí)核對(duì)是否完整。12．用中號(hào)鈍刮匙或6～7號(hào)吸管清理凈宮腔內(nèi)殘留組織，測(cè)量術(shù)后宮腔深度。13．觀察宮腔有無活躍出血及子宮收縮情況。14．用紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗。如宮頸鉗鉗夾部位出血，用紗布?jí)浩戎寡?。取出陰道窺器。15．填寫手術(shù)記錄。六、術(shù)后處置同負(fù)壓吸宮術(shù)。七、注意事項(xiàng)1．凡進(jìn)入宮腔的任何器械嚴(yán)禁碰觸陰道壁，以防感染。2．胎兒骨骼通過宮頸管時(shí)不宜用暴力，鉗出時(shí)以胎體縱軸為宜，以免損傷頸管組織。3．出血較多時(shí)，可宮頸注射縮宮素10U。必要時(shí)可靜脈滴入縮宮素。4．警惕羊水栓塞。 米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠常規(guī) 藥物流產(chǎn)應(yīng)在具備搶救條件，如急診刮宮、給氧、輸液、輸血(如無輸血條件的單位必須有就近轉(zhuǎn)院條件)的區(qū)、縣級(jí)及以上醫(yī)療單位或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。實(shí)施藥物流產(chǎn)單位及醫(yī)務(wù)人員，必須依法獲得專項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可，方可進(jìn)行。一、適應(yīng)證1．確診為正常宮內(nèi)妊娠、停經(jīng)天數(shù)(從未次月經(jīng)第1天算起)不超過49天、本人自愿要使用藥物終止妊娠的18～40歲健康婦女。2．手術(shù)流產(chǎn)的高危對(duì)象：生殖道畸形(殘角子宮例外)、嚴(yán)重骨盆畸形、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或堅(jiān)韌、疤痕子宮、產(chǎn)后哺乳期妊娠、多次人工流產(chǎn)等。3．對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者。 二、禁忌證1．米非司酮禁忌證：腎上腺疾患、糖尿病等內(nèi)分泌疾患、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液疾患和血管栓塞病史、與甾體激素有關(guān)的腫瘤。2．前列腺素禁忌證：心血管系統(tǒng)疾病、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘、癲癇等。 3．過敏體質(zhì)。4．帶器妊娠。5．異位妊娠或可疑異位妊娠。6．貧血(血紅蛋白低于95g／L)。7．妊娠劇吐。8．長(zhǎng)期服用下列藥物：利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗抑郁藥、西米替丁、前列腺素生物合成抑制藥(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥類藥物。 9．吸煙超過10支／天或酗酒。10．對(duì)象居住地如遠(yuǎn)離醫(yī)療單位或計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)而不能及時(shí)隨訪者。三、操作方法及程序1．接納程序： (1)醫(yī)生應(yīng)向用藥對(duì)象講清用藥方法、流產(chǎn)效果(完全流產(chǎn)率約90％)和可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，如對(duì)象自愿選用藥物流產(chǎn)并簽署知情同意書后方可用藥。 (2)詢問病史，進(jìn)行體格檢查和婦科檢查，確診是否為宮內(nèi)妊娠，注意子宮大小與停經(jīng)天數(shù)是否相符。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：查血常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行血hCG測(cè)定。取陰道分泌物查陰道清潔度、滴蟲和念珠菌。 (4)必須經(jīng)B型超聲檢查證實(shí)為宮內(nèi)妊娠方可藥物流產(chǎn)，如胚囊的平均直徑大于25mm，并有胚芽伴有胎心者不宜藥物流產(chǎn)。 經(jīng)檢查合格者，應(yīng)予填寫記錄表，確定服藥日期、隨訪日期，告之注意事項(xiàng)，發(fā)給月經(jīng)卡，囑對(duì)象記錄陰道出血情況及不良反應(yīng)。 2．用藥方法：藥物流產(chǎn)必須聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和前列腺素類藥物。 (1)米非司酮：服用方法有兩種：頓服法和分次服法。每次服藥前后各禁食1小時(shí)。 頓服法：用藥第1天頓服米非司酮200mg，服藥后36～48小時(shí)(第3天上午)加用前列腺素。 分次服法： ①用藥第1天：晨空腹首劑服米非司酮50mg(2片)，8～12小時(shí)并禁食2小時(shí)后再服25mg(1片)。用藥第2天：早晚各服米非司酮25mg(1片)。 用藥第3天：早上7時(shí)左右空腹服米非司酮25mg(1片)，1小時(shí)后在原就診單位加用前列腺素。 ②或第2天和第1天同樣服法。(2)前列腺素：于首次服米非司酮36～48小時(shí)(第3天上午)來原就診單位，空腹口服米索前列醇600181。g (陰道用藥尚未注冊(cè)故不宜置陰道)，或卡前列甲酯栓(卡孕性PG05)lmg置陰道后穹窿。留院觀察6小時(shí)。3．用藥后觀察 (1)服用米非司酮后：注意陰道開始出血時(shí)間、出血量，如出血量多或有組織物排出，應(yīng)及時(shí)來院就診，必要時(shí)將組織物送病理檢查。 (2)使用前列腺素類藥物后留院觀察期間：觀察體溫、血壓、脈搏變化及惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、腹痛、手心搔癢、藥物過敏等副反應(yīng)，警惕過敏性休克及喉頭水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，副反應(yīng)較重者應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。密切注意出血和胚囊排出情況。胚囊排出后如有活動(dòng)性出血，應(yīng)急診處理。胚囊排出后再觀察1小時(shí)無多量出血方可離院，并囑過2周左右來院隨診。6小時(shí)內(nèi)胚囊未排出且無活動(dòng)性出血者可離院，并預(yù)約在1周左右來院隨診。 (3)對(duì)所有對(duì)象需告知離院后注意事項(xiàng)。4．填寫藥物流產(chǎn)記錄表。四、隨訪 1．用藥后l周隨訪：重點(diǎn)了解胚囊未排出者離院后陰道出血和胚囊排出情況。胚囊仍未排出者應(yīng)做超聲檢查。確診為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育者，應(yīng)作負(fù)壓吸宮術(shù)。胚囊已排出且出血不多者，預(yù)約用藥后2周來診。 2．用藥后2周隨訪：如胚囊排出后，至來診時(shí)尚未止血、出血如月經(jīng)樣者，應(yīng)作超聲檢查或hCG測(cè)定，診斷為不全流產(chǎn)者，應(yīng)行清宮處理，刮宮組織物應(yīng)送病理檢查。如出血不多，根據(jù)臨床情況，可繼續(xù)觀察。觀察期間有活動(dòng)性出血或持續(xù)性出血，需隨時(shí)積極處理。3．用藥后6周隨訪：作流產(chǎn)效果評(píng)定和了解月經(jīng)恢復(fù)情況。五、告知服藥者注意事項(xiàng) 1．服藥必須按時(shí)，不能漏服，用藥期內(nèi)不可同時(shí)服用消炎痛、水楊酸、鎮(zhèn)靜劑及廣譜抗菌素。 2．按期隨訪。 3．用藥者在開始陰道出血后，大小便應(yīng)使用專用便器或用一次性杯置于陰道口，以便觀察有無組織物排出。如有組織物排出，應(yīng)及時(shí)送至原就診單位檢查。 4．胚囊排出后3周仍有陰道流血應(yīng)就診。 5．如突然發(fā)生大量活