【文章內(nèi)容簡介】 性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)督和許可證制度；對其合理醫(yī)療和科研應用建立評估和統(tǒng)計制度，限制這類藥品的貿(mào)易；各國向聯(lián)合國藥品管制機構報送有關資料；加強國家管理，采取有效措施減少藥物濫用。 為加強對我國麻醉藥品的管理，國務院于 1987年頒布了 《 麻醉藥品管理辦法 》 ，對這類藥品的生產(chǎn)、供應、使用、運輸和進出口管理等均作出了明確規(guī)定。 2022年 8月，國務院重新修訂并頒布了《 麻醉藥品和精神藥品管理條例 》 ，于 2022年 11月 1日起施行。根據(jù) 《 麻醉藥品和精神藥品管理條例 》 第三十八條規(guī)定：醫(yī)務人員應當根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。 中華醫(yī)學會 中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會 中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會 概 述 《 麻醉藥品臨床應用指導原則 》 收錄的藥品系 2022年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導原則編寫。本指導原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時應遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。 一、疼痛治療的基本原則 規(guī)范的疼痛處理（ Good Pain Management ， GPM）是目前倡導的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 （一）明確治療目的： 緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會關系的維護和改善。 （二）疼痛的診斷與評估： 1．掌握正確的診斷與評估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價以及記錄，應當客觀、準確、直觀、便捷。初始對患者的評價內(nèi)容包括：（ 1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響。（ 2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結果、結論以及手術和藥品治療史。（ 3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。（ 4）有目的進行體格檢查。（ 5）疼痛性質(zhì)和程度的評估。 疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應相信病人的主訴，應尊重患者的評價和表達的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。 2. 定期再評價： 關于再評價的時間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計劃，有不同要求；對慢性疼痛患者應每月至少評價 1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評價、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應、情緒變化）及患者的依從性。 凡接受強阿片類藥物治療者，還應觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應用和非法流失。 （三）制定治療計劃和目標： 規(guī)范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應，把疼痛治療帶來的心理負擔降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。 規(guī)范化治療的關鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標準是：數(shù)字評估法的疼痛強度小于 3或達到 0； 24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于 3次。 治療計劃的制定要考慮疼痛強度、疼痛類型、基礎健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。 對不良反應的處理，要采取預防為主，決不能等患者耐受不了時才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應藥應合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識別和處理。 （四）采取有效的綜合治療： 采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于輕度疼痛可應用非甾體抗炎止痛藥；對中度疼痛主要應用弱阿片鎮(zhèn)痛藥可待因及其復方制劑；對重度疼痛，采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時可采用嗎啡等強效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時可根據(jù)具體情況應用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于 α 腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體 NMDA的藥物。對癌性疼痛患者，應遵循世界衛(wèi)生組織（ WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。 非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點予以使用?？晒┻x用的方法有外科療法、神經(jīng)阻滯療法、神經(jīng)毀損療法和神經(jīng)刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結合使用。 （五）藥物治療的基本原則： 1. 選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝?。應?WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。 2. 選擇給藥途徑。應以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應時，可選用椎管內(nèi)給藥或復合局部阻滯療法。 3. 制定適當?shù)慕o藥時間。對慢性持續(xù)疼痛，應依藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間期，治療持續(xù)性疼痛。定時給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果，還可減少不良反應。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后 1小時出現(xiàn)， 2～ 3小時達高峰，持續(xù)作用 12小時；而靜脈用嗎啡，在 5分鐘內(nèi)起效，持續(xù) 1～ 2小時；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在 6～ 12小時起效，持續(xù) 72小時，每 3天給藥 1次。故定時給藥是非常重要的。 4. 調(diào)整藥物劑量。疼痛治療初期有一個藥物劑量調(diào)整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的 25%～ 50%，最多不超過 100%，以防各種不良反應特別是呼吸抑制的發(fā)生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少 25%～ 50%，藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導致的戒斷反應。當出現(xiàn)不良反應而需調(diào)整藥物劑量時，應首先停藥 1～ 2次，再將劑量減少 50%～ 70%，然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥，逐漸停用有反應的藥物。 5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥；對呼吸抑制等嚴重不良反應，應及時發(fā)現(xiàn)及時進行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡酮進行治療。如發(fā)生過量使用阿片類導致的嚴重呼吸抑制，應立即注射 mg納絡酮，如果 20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于 mg的納絡酮不足以逆轉攝入體內(nèi)的阿片類，此時應繼續(xù)注射納絡酮，直至呼吸改善。 6. 輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥劑量，減輕藥物不良反應。如非甾體類消炎藥對骨轉移、軟組織浸潤、關節(jié)筋膜炎及術后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。 總之，疼痛治療時，選用多種藥物聯(lián)合應用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥，可提高鎮(zhèn)痛效果。 二、 WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則 根據(jù) WHO癌痛三階梯治療指南 ,癌癥疼痛治療有五項基本原則 : (一 )首選無創(chuàng)途徑給藥 :如口服 ,芬太尼透皮貼劑 ,直腸栓劑 ,輸液泵連續(xù)皮下輸注等?？梢阑颊卟煌∏楹筒煌枨笥枰赃x擇。 (二 )按階梯給藥 :指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度 ,由輕到重選擇不同 強度的鎮(zhèn)痛藥物。 輕度疼痛 :首選第一階梯非甾體類抗炎藥 ,以阿司匹林為代表 。 中度疼痛 :選弱阿片類藥物 ,以可待因為代表 ,可合用非甾體類抗炎藥 。 重度疼痛 :選強阿片類藥物 ,以嗎啡為代表 ,同時合用非甾體類抗炎藥。 兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果 ,減少阿片類藥物的用量。 三階梯用藥的同時 ,可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。 (三 )按時用藥 :是指止痛藥物應有規(guī)律地按規(guī)定時間給予 ,不是等患者要求時給予。使用止痛藥 ,必須先測定能控制患者疼痛的劑量 ,下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時 ,可按需給予止痛藥控制。 (四 )個體化給