【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2022 2022 2022 —————————————————————————————————————————— 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 世界衛(wèi)生組織在 《 癌癥三階梯止痛方案 》中推薦嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物， 并提出以嗎啡的消耗量作為評(píng)價(jià)對(duì)《 癌癥三階梯止痛方案 》 貫徹力度的一項(xiàng)重要指標(biāo)。 嗎啡的全球醫(yī)療消耗量逐年上升，由 1980年的 2299kg——1990年的 7419kg——2022年的 21661kg，以每10年在原來(lái)基礎(chǔ)上翻兩番的幅度攀升。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 如前指出， 嗎啡醫(yī)療消耗量在兩類國(guó)家之間發(fā)展極不平衡， 表 96列出發(fā)達(dá)國(guó)家、發(fā)展中國(guó)家和我國(guó)各年的嗎啡人均消耗量，從中可看出兩類國(guó)家之間存在著很大差距?，F(xiàn)將嗎啡人均年消耗量劃分為高、中、低三個(gè)等級(jí) ，依次為 ≥10 mg/人、 1一 9 mg/人、＜ l mg/人，按此劃分標(biāo)準(zhǔn)將 2022年各國(guó)的嗎啡人均消耗量進(jìn)行分級(jí)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表 97。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 表 9—7 2022年發(fā)達(dá)與發(fā)展中國(guó)家嗎啡的醫(yī)療消耗量按等級(jí)分類 ______________________________________________________ 醫(yī)療消耗量 國(guó)家數(shù) （ n=94） ______________________________________________________ 等級(jí) 人均消耗量 A (n=27) B(n=67) 低 ＜ 0 7 － 2 30 中 1—9 mg 8 28 高 ≥10 mg 17 2 ______________________________________________________ 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 由表 9表 97可看到； 1）從 1993年起，發(fā)達(dá)國(guó)家的人均嗎啡年消耗量就已達(dá)到 10mg以上的高水平； 2）而發(fā)展中國(guó)家 2022年，嗎啡的人均消耗量仍處于不到 lmg的低水平，其中有 7個(gè)發(fā)展中國(guó)家（還低于人均 。 3） 2022年我國(guó)的嗎啡人均消耗量 ，在 94個(gè)國(guó)家中排名第83，居于相當(dāng)靠后位置。我國(guó)的嗎啡年度消耗量數(shù)字最早在 INCB的統(tǒng)計(jì)報(bào)告中出現(xiàn)，是在 1983年 7kg（相當(dāng)于 ），到 2022年， 19年時(shí)間達(dá)，離中等水平尚遠(yuǎn)，即使從 1990年我國(guó)在全國(guó)貫徹實(shí)施 WHO《 癌癥三階梯止痛方案 》 算起，到2022年也過(guò)去了 12年。我國(guó)的嗎啡消耗量若要達(dá)到平均每人 lmg，全國(guó)嗎啡年消耗總量按最近的人口統(tǒng)計(jì)推算， 就必須大幅度增至 。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 1994年 INCB在審查了三個(gè)禁毒公約的運(yùn)行情況和效果的年度報(bào)告中指出各國(guó)在阿片類藥物可獲量方面存在的障礙有： ? 1）管理和藥物管制系統(tǒng)的障礙； 2）醫(yī)療方面的障礙； 3）經(jīng)濟(jì)障礙； 4）社會(huì)和文化障礙。 ? 阿片類藥物可獲量不足常見(jiàn)的原因有： ? 1）限制性規(guī)章； 2）繁瑣的行政手續(xù)； 3）擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移； 4）擔(dān)心醫(yī)源性成癮；5）對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn)不當(dāng)或不足。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 隨著人類文明社會(huì)的發(fā)展，疼痛必須得到有效的緩解，應(yīng)把它提到保障人權(quán)的高度來(lái)認(rèn)識(shí)。WHO指出，執(zhí)行癌癥三階梯止痛計(jì)劃，必須貫徹三項(xiàng)關(guān)鍵措施： ? 1．調(diào)整國(guó)家政策，加強(qiáng)管理，保證醫(yī)療的合法需求。 ? 2．開(kāi)展教育，解除 “ 成癮恐懼癥 ” 的思想束縛。 ? 3．研制開(kāi)發(fā)和生產(chǎn)麻醉藥品，保證癌癥止痛的需要。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? WHO的有關(guān)專家委員會(huì)鑒于長(zhǎng)期以來(lái)人們習(xí)慣采用的 “ 藥物成癮性 ” 一詞含義不夠全面，在 20世紀(jì) 60年代初建議用 “ 藥物依賴性 ” 作為取代的科學(xué)術(shù)語(yǔ) 。 WHO專家委員會(huì)對(duì) 藥物依賴性的定義如下 ： “ 藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫要連續(xù)或定期使用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適，可以發(fā)生或不發(fā)生耐受性，同一人可以對(duì)一種以上藥物產(chǎn)生依賴性 ” 。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 藥物依賴性是某些藥品或化學(xué)物質(zhì)具有的一種特殊毒性，使人處在一種特殊的精神狀態(tài)，出現(xiàn) “ 欣快感 ，對(duì)所用物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈渴求，用藥者在這種渴求感驅(qū)使下出現(xiàn) “ 覓藥行為 ” 和頻繁的用藥行為，這種特殊的精神狀態(tài)和引發(fā)的行為稱為 “ 精神依賴性（ psychic dependence） ，由于頻繁濫用毒品，機(jī)體對(duì)毒品產(chǎn)生 “ 身體依賴性 ，這時(shí)若中斷使用毒品將會(huì)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)稱 “ 戒斷癥狀 。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? “藥物濫用（ drug abuse） ” 是全球通用的另一術(shù)語(yǔ)，我國(guó)習(xí)慣稱吸毒，指的是 “ 非醫(yī)療目的大量使用有依賴性特性的藥物，濫用者對(duì)該藥或物質(zhì)產(chǎn)生依賴狀態(tài)（無(wú)止境追求用藥），帶來(lái)嚴(yán)重的個(gè)人健康和公共衛(wèi)生問(wèn)題以及社會(huì)問(wèn)題，構(gòu)成社會(huì)公害。 ” 由于構(gòu)成毒品的不單是藥物，還包含許多并非藥物的化學(xué)物質(zhì)，因此，近年來(lái)有人提倡采用 “ 物質(zhì)濫用 ” 這一術(shù)語(yǔ)取代藥物濫用一詞。 ? 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 綜上所述，藥物依賴性的含義比原有的成癮性要廣，它包含精神依賴性和身體依賴性兩個(gè)方面內(nèi)容，而藥物成癮性不能概括這兩個(gè)方面內(nèi)容，長(zhǎng)期以來(lái)人們誤解將戒斷癥狀作為判斷藥物成癮性的主要依據(jù)，實(shí)際上藥物成癮性指的是藥物的精神依賴性而非它的身體依賴性。這一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)在20世紀(jì) 90年代得到了澄清。 因此，對(duì) “ 藥物成癮性 ” 即藥物精神依賴性的正確認(rèn)識(shí)應(yīng)該是藥物或物質(zhì)所產(chǎn)生的特殊精神效應(yīng)， 它表現(xiàn)為對(duì)該藥物或物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求感和欣快感，出現(xiàn)反復(fù)的、難以自我控制的強(qiáng)迫性覓藥行為和用藥行為。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 判斷是否產(chǎn)生藥物精神依賴性（藥物成癮性）時(shí)，還應(yīng)正確區(qū)分以下情況： ? 正確區(qū)別是 “ 醫(yī)療目的 ” 還是 “ 非醫(yī)療目的 ”用藥。 若為前者，則屬于合理使用，若為后者，則屬于藥物濫用即吸毒。例如：慢性疼痛的癌癥患者，因未及時(shí)用藥或劑量不足，個(gè)別患者有可能采用 “ 自我解決 ” 的方式，其目的是為滿足緩解疼痛的醫(yī)療需求，而不是非醫(yī)療目的用藥，因此不屬于非法濫用藥物，醫(yī)學(xué)上稱此種現(xiàn)象為“ 假成癮性 (pseudoaddiction) 。正確的處理方法應(yīng)該是滿足患者的用藥需求，用足為緩解疼痛所需劑量，而不應(yīng)將患者按吸毒者對(duì)待。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 將耐受性與藥物精神依賴性（藥物成癮性）區(qū)別開(kāi)來(lái)。 麻醉藥品長(zhǎng)時(shí)間使用后，常伴隨產(chǎn)生對(duì)藥物的耐受性，這是機(jī)體對(duì)藥物的一種適應(yīng)狀態(tài)，耐受性是指原用的藥量達(dá)不到原來(lái)的藥效，或者為了要達(dá)到原有的藥效，必須加大藥量?；颊弑厝灰蠹哟笏幜?，醫(yī)護(hù)人員容易誤認(rèn)為是患者對(duì)藥上癮了，正確的處理方法應(yīng)當(dāng)是加大藥量以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，而不是停藥。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 通過(guò)醫(yī)學(xué)科學(xué)的大量研究，目前已證實(shí)藥物精神依賴性（藥物成癮性） 是一種腦病 ，這是因?yàn)檎{(diào)節(jié)、形成和控制人們的認(rèn)識(shí)（認(rèn)知）、情緒以及社會(huì)行為的腦部機(jī)制遭到長(zhǎng)期濫用毒品的損害，導(dǎo)致一種獨(dú)特的行為障礙。已證實(shí) 中腦邊緣多巴胺系統(tǒng) 是介導(dǎo)產(chǎn)生欲望和獎(jiǎng)賞行為的部位，稱之為 “ 獎(jiǎng)賞系統(tǒng) ，依賴性藥物對(duì)這一系統(tǒng)的反復(fù)刺激使這部份腦部的功能發(fā)生變化，吸毒者對(duì)該毒品產(chǎn)生無(wú)法控制的強(qiáng)烈需要（渴求），并付諸行動(dòng)，即克制不住的反復(fù)覓藥與濫用該藥的行為。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 海洛因是在全球被廣泛濫用的阿片類毒品， 具有很強(qiáng)的精神依賴性，海洛因進(jìn)入人體后迅速通過(guò)血腦屏障入腦， 濫用者即刻產(chǎn)生一種上沖感和為時(shí)短暫的欣快感（ “ 飄 ” 感），然后快感很快消失帶來(lái)欣快 “ 破滅 ” 感，使濫用者對(duì)海洛因產(chǎn)生強(qiáng)烈 “ 渴求 ” ，催使他（她）再度使用海洛因。陷入一個(gè)成癮性行為障礙的惡性循環(huán)而不能自拔。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 麻醉藥品都具有藥物依賴性特性，這種特性在正常人群比較容易產(chǎn)生，但在癌癥疼痛患者的情況有所不同。 Friedman DP (1990年 )報(bào)告，24000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者，發(fā)現(xiàn)只有 7例產(chǎn)生精神依賴性，占 %, Porter Jamp。 Jick H (1980年 )調(diào)查 12022例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有 4例產(chǎn)生精神依賴性，占 %。 以上 2篇大樣本調(diào)查報(bào)告所得結(jié)果一致，說(shuō)明慢性疼痛患者長(zhǎng)期使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的精神依賴性發(fā)生率約有3/10000左右，屬于低發(fā)生率。 第二節(jié) 貫徹國(guó)際公約宗旨，確保麻醉藥品的醫(yī)療使用 ? 在我國(guó)嗎啡醫(yī)療消耗量低、妨礙貫徹 WHO《 癌癥三階梯止痛方案 》 的主要障礙， 除 “ 成癮恐懼癥 ” 外，還有另一種障礙是醫(yī)師的麻醉藥品處方結(jié)構(gòu)和處方習(xí)慣不甚合理。 建國(guó)以來(lái)長(zhǎng)達(dá)50余年，哌替啶幾乎成為我國(guó)習(xí)慣開(kāi)的麻醉藥品，在 “ 成癮恐懼癥 ” 的思想束縛下，大多數(shù)醫(yī)師開(kāi)麻醉藥品處方時(shí) 不敢問(wèn)津嗎啡 ，把該藥當(dāng) 作準(zhǔn)毒品對(duì)待 。必須對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)教育，