重癥手足口病的臨床診斷和治療余長(zhǎng)河(編輯修改稿)
2025-06-24 02:04 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 例 % ? —————————————————————————————— 精神萎靡或嗜睡 46 前囟門飽滿緊張 13 驚跳或激惹 36 肢體肌張力減低 14 肢體抖動(dòng)、震顫 58 腦膜刺激征陽(yáng)性 12 抽搐、驚厥 13 病理反射陽(yáng)性 22 譫妄 1 共濟(jì)失調(diào) 2 昏迷 3 視乳頭水腫 2 危重病例的臨床表現(xiàn) ? 延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍大量炎細(xì)胞呈袖狀浸潤(rùn)，主要成分為淋巴細(xì)胞，少許單核細(xì)胞，可見(jiàn)漿細(xì)胞，神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性明顯，有的區(qū)域液化壞死，可見(jiàn)膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)。 ? 全腦水腫 ? 某， 27M，男，診斷手足口病。病程第四天。MR掃描可見(jiàn)雙側(cè)額葉、右側(cè)枕葉白質(zhì)區(qū)及左側(cè)丘腦可見(jiàn)片狀異常信號(hào)，病灶邊緣較清晰。 。圖 12： T1WI病灶呈較低信號(hào) 圖 34： T2WI病灶呈較高信號(hào) 圖 56： FLAIR病灶呈高信號(hào) 圖 78： ADC圖病灶呈高信號(hào)。 危重病例的臨床表現(xiàn) ? 重癥表現(xiàn)之二：呼吸系統(tǒng)受損 ? 呼吸淺促 、 困難 ， 口唇紫紺 ， 口吐白色 、粉紅色或血性泡沫液 （ 痰 ） ； ? 呼吸節(jié)律改變； ? 肺部可聞及痰鳴音或濕羅音 。 ? X線表現(xiàn)為大片狀密度增高影 危重病例的臨床表現(xiàn) ? 病理變化： ? 大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)； ? 支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)； ? 間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞 ? 發(fā)病機(jī)理： 急性進(jìn)展期的肺炎，神經(jīng)原性肺水腫，急性左心衰， ARDS 危重病例的臨床表現(xiàn) 危重病例的臨床表現(xiàn) NPE臨床表現(xiàn) ? 起病急； ? 輕癥：煩躁、 HR↑ 、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音 ? 重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血，皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。 ? 血?dú)夥治觯?PaO2↓ 、 PaCO2↑。 ? 胸片：肺間質(zhì)性 /泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，形狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀 NPE診斷 ? Pyeron認(rèn)為： ?在除外心、肺源性疾病，無(wú)誤吸、過(guò)快過(guò)量輸液時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行性加快，氧合指數(shù)（ PaO2/FiO2）呈進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)想到 NPE發(fā)生。 ?當(dāng) PaO2/FiO2≤300 可確診 NPE發(fā)病機(jī)理 沖擊傷理論： Theodore等提出。 ?CNS損傷 → 顱內(nèi)壓 ↑→ 交感神經(jīng)興奮 → 兒茶酚胺 ↑ → 血流重新分布 → 肺血流量 ↑ → 肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓 ↑ → 肺水腫 ?血流沖擊 → 血管內(nèi)皮損傷 → 通透性 ↑ → 肺水腫加劇。 NPE發(fā)病機(jī)理 ? 滲透缺陷理論： ? 肺內(nèi) α受體興奮性 ↑ →支氣管和 PASMC收縮－－腺體分泌 ↑ 炎性介質(zhì)釋放 ↑ ? 肺內(nèi) β受體興奮性 ↓ →支氣管和 PASMC擴(kuò)張－－腺體分泌 ↓肺泡 Ⅱ 型細(xì)胞 ↑炎性介質(zhì)釋放 ↓ 危重病例的臨床表現(xiàn) ? 重癥表現(xiàn)之三：循環(huán)系統(tǒng)受損 ? 心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱甚至消失； ? 四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)； ? 面色蒼白，口唇發(fā)紺 ? 血壓升高或下降。 ? 少部分心肌炎 危重病例的臨床表現(xiàn) ? 重癥表現(xiàn)之四：其他表現(xiàn) ? 消化道出血，劇烈嘔吐，高度腹脹 ? 持續(xù)高熱（中樞性？） ? 內(nèi)環(huán)境紊亂：水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，血糖明顯升高 ? 其他臟器功能衰竭，少見(jiàn)。 危重病例的早期診斷與高危因素 危重病例的早期診斷與高危因素 1） 年齡 3歲兒童 ， 病程在 4天以內(nèi) 2） 危重病例常無(wú)皮疹或皮疹不典型 3） 末梢循環(huán)不良 ， 嚴(yán)重者預(yù)后差 4） 精神差 、 肢體抖動(dòng)或肌張力增高 、 降低 、 驚跳 5） 白細(xì)胞 /中性粒細(xì)胞比例升高 危重病例的早期診斷與高危因素 6） 血糖明顯升高 7） 出現(xiàn)呼吸急促 ， 胸片提示肺部滲出性改變 8） 持續(xù)高熱 9） 心率明顯增快 /高血壓 /低血壓 10） 頻繁嘔吐 11） 恢復(fù)期病人重新病情加重 危重病例的早期診斷與高危因素 ? 發(fā)病年齡 ： 87例小兒平均月齡 177。 個(gè)月，對(duì)照組 177。 ，其中重癥病例 3歲者 69例，占 %，與對(duì)照組（ 36/103， %）相比，差異顯著（ P）。 ? 性別： 重癥病例組男 54例， %，女 33例， %，對(duì)照組男 70例， %，女33， %，相比無(wú)明顯區(qū)別。 危重病例的早期診斷與高危因素 ? 發(fā)病時(shí)間 ：按照起病與出現(xiàn)重癥臨床表現(xiàn)之間的時(shí)間計(jì)算， 87例重癥手足口病小兒為 177。 ， 79例（ %）出現(xiàn)于發(fā)病第 2—4d,發(fā)病一周以后尚未出現(xiàn)重癥表現(xiàn)者大多進(jìn)入恢復(fù)期。 危重病例的早期診斷與高危因素 ? 血壓增高 ：以超過(guò)正常同齡小兒血壓平均值 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（收縮壓或 /和舒張壓）以上為高血壓標(biāo)準(zhǔn)，重癥病例組出現(xiàn)高血壓者 68例 %），對(duì)照組出現(xiàn)高血壓者 16例（ %），差異十
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