【文章內(nèi)容簡介】 030045 51 對定點醫(yī)療機構(gòu)的主要管理事項 (1） 協(xié)同衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)及其從業(yè)人員和衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)要素實行準入管理 。 醫(yī)療機構(gòu)必須獲得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 、 合作醫(yī)療定點醫(yī)院資格證才能從事合作醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù) 。 從業(yè)人員必須獲得醫(yī)療從業(yè)資格 ， 服務(wù)項目和使用的設(shè)備必須獲得許可或準入 。 對違法 、 違規(guī)從事合作醫(yī)療服務(wù)活動的機構(gòu)和人員應(yīng)依法給予處罰 。 0109 202209030045 52 (2） 簽訂協(xié)議 （ 合同 ） 在審定合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)時 ， 管理機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定具有法律效力的協(xié)議 （ 服務(wù)合同 ） ， 明確職責(zé) 、 權(quán)利 ， 尤其要明確醫(yī)療服務(wù)范圍 、 內(nèi)容 、 質(zhì)量 、費用控制指標和違約責(zé)任等 。 0109 202209030045 53 (3） 實行就診 、 轉(zhuǎn)診制度 ① 就診制度：參合農(nóng)民持合作醫(yī)療證可在本縣及縣以下定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇醫(yī)院就診并享受合作醫(yī)療待遇 。 ② 轉(zhuǎn)診制度：參合者因病情需要在縣外就醫(yī)時 ， 應(yīng)在縣內(nèi)就診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) 。 末辦轉(zhuǎn)診手續(xù)擅自到縣外醫(yī)療單位就診者 ， 不能享受合作醫(yī)療待遇 。 ※ 急診者不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù) ， 但必須在規(guī)定的時間內(nèi)向縣經(jīng)辦機構(gòu)報告 。 ※ 對診斷為疑難病、定點醫(yī)院無法治療的病，經(jīng)縣合管辦同意，可在非定點醫(yī)院就診并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 0109 202209030045 54 (4） 制定合作醫(yī)療基本用藥目錄 制定合作醫(yī)療基本用藥目錄 ， 保證疾病藥物治療基本需要 ， 控制不合理用藥和超前過度醫(yī)藥消費 。 (5） 制定基本診療項目 。 制定基本診療項目 ， 減少和防止不合理 、 超范圍 、 超前過度的檢查 、 治療 。 (6） 制定目錄外用藥 、 診療項目外診療事前告知 、 簽字 、審批制度 。 (7） 制定定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用補償兌付結(jié)算辦法并進行嚴格監(jiān)管 。 參見第四部分 “ 經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療費用補償?shù)慕Y(jié)算和督察 ” 。 0109 202209030045 55 (8） 嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)藥品管理 。 協(xié)同有關(guān)部門 ， 嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)藥品管理 ， 主要做好： ① 協(xié)同衛(wèi)生行政部門 ， 制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄； ② 協(xié)同衛(wèi)生行政 、 食品藥品監(jiān)督等部門 ， 逐步建立農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購 、 派送網(wǎng)絡(luò) 。 ③ 協(xié)同食品藥品監(jiān)督 、 衛(wèi)生和價格主管部門 ， 對藥品質(zhì)量 、 流通和銷售進行嚴格監(jiān)督 ， 嚴厲查處違法違規(guī)行為 。 0109 202209030045 56 (9） 對定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)合作醫(yī)療業(yè)務(wù)行為實行督察制度 參見第四部分 《 醫(yī)療費用補償?shù)慕Y(jié)算和督察 》 。 (10） 制定定點醫(yī)療機構(gòu)管理和考核辦法 通過制定和實行合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法和考核辦法 ， 規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)合作醫(yī)療診治行為 ， 加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管 。 通過定期考核 ， 對定點醫(yī)療機構(gòu)資格實行動態(tài)估評 。 0109 202209030045 57 (11） 制定定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)處理辦法 對定點醫(yī)療機構(gòu)違反合作醫(yī)療制度 、 規(guī)定的行為要視情節(jié)給予嚴肅處理 。 處理可采取通報批評 、 限期改正 、自負已墊付給參合者的醫(yī)療費用 、 取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格等措施 。 0109 202209030045 58 (12） 探索對定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療補償費用的支付方式 經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)的費用可采取按服務(wù)項目付費 、 按單元付費 、 按病種付費 、 按人頭結(jié)付等方式支付其應(yīng)兌付資金 。 目前我省各試點縣市采取的支付方式一般是按服務(wù)項目付費 。 有的縣市準備對部分病種實行單病種付費 。 采取那種支付方式 ， 是合作醫(yī)療試點工作中的值得探討的事項 ， 各地應(yīng)根據(jù)不同情況研究選定 。 0109 202209030045 59 合作醫(yī)療參加者 (1）什么是合作醫(yī)療參加者 合作醫(yī)療參加者是指支付了合作醫(yī)療個人繳納資金、享受合作醫(yī)療規(guī)定的有關(guān)權(quán)利并履行義務(wù)的農(nóng)民。 五、經(jīng)辦機構(gòu)對參合者的管理 0109 202209030045 60 (2） 參合者的登記注冊和名冊管理 ① 凡參加合作醫(yī)療的農(nóng)民 ， 由鄉(xiāng)合管以戶為單位登記 ， 領(lǐng)取合作醫(yī)療證 。 一戶一證 ， 逐人注冊 ， 不得涂改或轉(zhuǎn)借 。 ※ 合作醫(yī)療參加者一般在當(dāng)年不得中途退出 ，要退出者 ， 不退還交付的個人繳納合作醫(yī)療資金 。 0109 202209030045 61 ② 名冊管理： 由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負責(zé)的主要有兩項 ， 一是對參合者按村以戶為單位登記編入名冊并建立人工臺賬 ， 同時入錄計算機 ， 編入計算機名冊；二是以戶為單位發(fā)放合作醫(yī)療證 。 由縣合管辦負責(zé)的主要有兩項，一是管理各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人員的計算機名冊，無計算機名冊的，要有手工名冊；二是核對和統(tǒng)計各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)。 0109 202209030045 62 ※ 關(guān)于名冊 、 臺賬的計算機和人工管理 ● 如果計算機網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)正式投入使用且運行狀況穩(wěn)定 ， 可不再建人工臺賬 ， 但參合人員的原始登記資料應(yīng)保存 。 ● 鑒于目前我省合作醫(yī)療計算機網(wǎng)絡(luò)運行還不成熟 ， 各試點縣市不論是否建立了計算機網(wǎng)絡(luò) ，人工名冊和臺帳都要建立 ， 實行計算機網(wǎng)絡(luò)和人工管理并存 。 0109 202209030045 63 (3） 參合者的權(quán)利 ① 有權(quán)享受規(guī)定的各項醫(yī)療服務(wù)及其費用補償 ， 權(quán)利享受的時間：只在繳費的當(dāng)年享受 。 ② 有權(quán)監(jiān)督合作醫(yī)療資金的管理使用； ③ 有權(quán)對合作醫(yī)療的管理提出批評和建議 。 (4） 參合者的義務(wù) ① 遵守合作醫(yī)療規(guī)章和規(guī)定； ② 按時足額交納合作醫(yī)療資金； ③ 妥善保管合作醫(yī)療的有關(guān)文書 、 憑證； ④ 舉報違反合作醫(yī)療規(guī)定的行為； 0109 202209030045 64 宣傳 、 動員 、 引導(dǎo)農(nóng)民參加合作醫(yī)療 (1） 堅持農(nóng)民自愿參加的原則 開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點 ， 一定要堅持農(nóng)民自愿參加的原則 ， 嚴禁硬性規(guī)定農(nóng)民參加合作醫(yī)療的指標 、向鄉(xiāng)村干部搞任務(wù)包干攤派 、 強迫鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生代繳以及強迫農(nóng)民貸款繳納經(jīng)費等簡單粗暴 、 強迫命令的錯誤做法 。 各地要加強督查 ， 發(fā)現(xiàn)這些問題 ，必須及時嚴肅查處 ， 堅決予以糾正 。 0109 202209030045 65 (2） 采用多種形式開展宣傳工作 要充分利用廣播電視等新聞媒體 ， 采取發(fā)放宣傳單 、宣傳冊 ， 張貼廣告 ， 舉辦宣傳演出 、 宣傳欄 ， 入戶宣傳等多種形式 ， 深入開展宣傳活動 ， 把合作醫(yī)療政策宣傳到千家萬戶 ， 使廣大農(nóng)民真正了解建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重大意義 ， 給農(nóng)民帶來的實惠；讓農(nóng)民了解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參加辦法 、 參加人的權(quán)利與義務(wù)以及補償辦法和報銷程序等 ， 解除他們的思想疑慮 ， 增強農(nóng)民的健康保障和互助共濟意識 ， 提高廣大農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性和主動性 。 0109 202209030045 66 積極探索符合農(nóng)民意愿的繳費方式 目前，參合農(nóng)民個人繳費的收繳方式主要有：在農(nóng)民自愿參加并簽約承諾的前提下，委托鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）農(nóng)稅、財稅部門或信用社代收；由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府組織，衛(wèi)生部門配合，在村設(shè)立流動收費站定點收繳；發(fā)揮農(nóng)村基層組織作用，由村民委員會逐戶上門繳費或召開村民大會經(jīng)過 “ 一事一議 ” 民主程序，統(tǒng)一收繳。 0109 202209030045 67 總之 ， 各地應(yīng)結(jié)合實際 ， 積極探索符合農(nóng)民意愿的繳費方式 ， 解決目前存在的收取農(nóng)民個人參合費用困難 、 籌資成本過高的問題 。 另外 ， 在一些試點縣 （ 市 ） ， 農(nóng)民個人的參合資金由縣 （ 市 ） 政府或鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 政府或村集或個體工商戶全部或部分代繳 ， 這可以擴大參加合作醫(yī)療的覆蓋率 、 讓更多的農(nóng)民享受到合作醫(yī)療的好處 。 但這種代繳方式只是對農(nóng)民參加合作醫(yī)療的支持和幫助 ， 是臨時性措施 ， 不是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的長效籌資機制 ， 對此做法要有清楚的認識 。 0109 202209030045 68 對參合人員就診 、 轉(zhuǎn)診管理 參見對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理 對參合人員醫(yī)療費用補償?shù)慕Y(jié)算和督察 (1) 參合人員醫(yī)療費用實行共付制 共付制是指對參合者的醫(yī)療費用由合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)和參合者共同支付 。 采取設(shè)置補償比 、 起付點和封頂線等辦法 ， 使參合農(nóng)民就診后個人承擔(dān)部分醫(yī)療費用 ，以提高參合農(nóng)民醫(yī)療費用意識 ， 抑制過度的和不必要的衛(wèi)生服務(wù)利用 ， 減少浪費 。 0109 202209030045 69 (2） 參合者報賬方式 ① 出院即報 參合農(nóng)民在縣 （ 市 ） 、 鄉(xiāng) （ 鎮(zhèn) ） 定點醫(yī)療機構(gòu)住院出院時 ， 先由定點醫(yī)療機構(gòu)審核結(jié)算并直接墊付補償費用 ， 定點醫(yī)療機構(gòu)再定期到縣 （ 市 ） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算 。 ② 出院后定期報 就醫(yī)者在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)出院時 ， 先墊付有關(guān)費用 ，出院后再憑就診醫(yī)院的住院資料按合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的時間到本縣經(jīng)辦機構(gòu)報償結(jié)算住院費用 。 0109 202209030045 70 不論哪種方式 ， 合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)都應(yīng)及時審核結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)和農(nóng)民的墊付資金 。 經(jīng)辦機構(gòu)在審核中 ， 如發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)有違反合作醫(yī)療制度相關(guān)規(guī)定的情況 ， 不予核銷 ， 已發(fā)生的補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān) 。 (3） 對參合者醫(yī)療費用的結(jié)算 、 督察程序 參見第四部分 《 醫(yī)療費用補償?shù)慕Y(jié)算和督察 》 。 0109 202209030045 71 六 、 經(jīng)辦機構(gòu)對基金的管理 基金的入庫和到位 （ 1） 農(nóng)民個人繳納資金的入庫 參合農(nóng)民繳納個人的資金 → 村委會代收 → 上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所→ 上繳至縣財政合作醫(yī)療基金專用帳戶 （ 入庫 ） 。 農(nóng)民繳納參合資金時 ， 收款人必須開具省級財政部門統(tǒng)一印制的合作醫(yī)療專用收據(jù) （ 2） 中央和地方的財政補助資金的到位 中央和地方的財政補助資金按 《 湖南省財政廳 、 湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補助資金的有關(guān)問題的通知 》 （ 湘財社 [2022]36號 ） 和 《 湖南省財政廳 、 湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于及時落實 2022年新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補助資金有關(guān)問題的通知 》 （ 湘財社 [2022]1號 ） 的要求按時足額到位 。 0109 202209030045 72 ① 試點縣 （ 市 ） 和所在市 （ 州 ） 財政在核定截止上年底農(nóng)民參加當(dāng)年合作醫(yī)療人數(shù)和農(nóng)民繳費入庫情況后 ， 于當(dāng)年一月份撥付當(dāng)年補助資金； ② 省財政在核定各市 （ 州 ） 、 縣 （ 市 ） 上報的截止上年底的當(dāng)年參合人數(shù) 、 農(nóng)民繳費入庫和市 （ 州 ） 、 縣 （ 市 ） 財政補助資金到位情況后 ， 于當(dāng)年上半年按 75%的標準撥付當(dāng)年補助資金 ， 余下補助資金于下年上半年結(jié)算時撥付 。 ③ 中央財政在核定參合人數(shù) 、 農(nóng)民繳費入庫和我省各級財政補助資金到位情況后 ， 于當(dāng)年上半年按 75%的標準撥付當(dāng)年補助資金 ， 余下補助資金于下年上半年結(jié)算時撥付 。 0109 202209030045 73 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的存儲按湖南省財政廳 、 湖南省衛(wèi)生廳印發(fā)的 《 湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)管理辦法 （ 試行 ）》 （ 湘財社 [2022]31號 ） 、 湖南省財政廳印發(fā)的 《 湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算暫行辦法 》（ 湘財庫 [2022]14號 ） 運作 、 管理 。 基金存儲和支付 0109 202209030045 74 （ 1） 基金存儲 ● 代理銀行 省財政廳 、 省衛(wèi)生廳 、 中國農(nóng)業(yè)銀行湖南省分行聯(lián)合下發(fā)的 《 關(guān)于認真做好農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金代理工作的通知 》 （ 湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā) [2022]1號 ） ， 確定在我省農(nóng)村有廣泛覆蓋面的中國農(nóng)業(yè)銀行作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的代理銀行 。 ● 基金專戶 試點縣 （ 市 ） 財政部門在代理銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶 ， 所有合作醫(yī)療基金全部進入代理銀行基金專戶 ， 專戶儲存 、 專款專用 、 專項調(diào)度 。 0109 202209030045 75 （ 2） 基金設(shè)置 ① 家庭賬戶基金 由個人繳費的部分資金組成 ， 用于支付個人門診醫(yī)療費用的補償 。 家庭賬戶是否設(shè)立及個人繳納資金劃入的比例 ， 由各試點縣 （ 市 ） 合理確定 。 家庭賬戶資金必須進入合作醫(yī)療基金帳戶統(tǒng)一管理 ， 不得另設(shè)帳戶或以現(xiàn)金及有價證券的方式變相返還給農(nóng)民 。 ② 大病 （ 或住院 ） 基金 由各級財