【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 T1DM T2DM 其他 DM GDM 四、病因及發(fā)病機(jī)理 T1DM ? 第一期 遺傳學(xué)易感性 IDDM1基因 ? 6p21HLA DQ/DR IDDM2基因 ? 11p15INS ? 第二期 啟動(dòng)自身免疫反應(yīng) ? 直接損傷、自身免疫損傷 B細(xì)胞 環(huán)境因素 (病毒：柯薩奇、腮 腺炎、風(fēng)疹、巨細(xì)胞 ) 牛奶 (牛白蛋白 ?ICA69同源、酪蛋白 A1) ? 第三期 免疫學(xué)異常 ?DM前期 ICA 、 IAA、 GAD、 IA2多 (+) 四、病因及發(fā)病機(jī)理 T1DM ? 第四期 進(jìn)行性 B細(xì)胞功能喪失 INS第一時(shí)相分泌 ↓ ， B細(xì)胞 ↓ ， BS ↑ ? 第五期 臨床 DM B細(xì)胞 10%?臨床癥狀 ? 第六期 加重期 B細(xì)胞 0%?癥狀明顯 四、病因及發(fā)病機(jī)理 T2DM ? (1)遺傳易感性 ―節(jié)約基因型 ”學(xué)說 多基因遺傳 +環(huán)境因素 (老齡化、營(yíng)養(yǎng)過度、活動(dòng)過少、中心性肥胖、宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良、化學(xué)毒物、應(yīng)激狀態(tài)等 ) ? (2)IR和 B細(xì)胞功能缺陷 →INS 第一分泌相缺陷、第二相高峰延遲， BS利用減少， HGO輸出增加 ? (3)IGT和 IFG正常與 DM間中間狀態(tài) ? (4)臨床 DM?明顯代謝紊亂 五、病生 ? 糖代謝 肝、肌肉、脂肪利用 BS↓ 、肝糖輸出 (HGO)↑ ? 脂代謝 — 合成 ↓ 、血 FFA、 TG↑ ?DKA 大量脂肪堆積在肌肉、肝、脂肪→T2DM — “ 高脂毒性學(xué)說” ? 蛋白代謝 蛋白合成 ↓→ 負(fù)氮平衡 六、表現(xiàn) ? 代謝紊亂癥狀群 三多一少 *、皮膚瘙癢、視力下降 ? 并發(fā)癥、伴發(fā)癥 —大、微血管、 N、眼部等 ? 反應(yīng)性低血糖 —T2DM早期 ? 其他 —圍手術(shù)期、體檢發(fā)現(xiàn) BS ↑ 七、并發(fā)癥 急性 ? DKA、 HNDC ? 感染：皮膚、外陰 /陰道、結(jié)核、尿路感染、腎乳頭壞死 七、并發(fā)癥 慢性 (1)大血管病變 ? 易患因素 —肥胖、高血壓、血脂異常 ? 加重因素 —INS、性激素、 GH、 CA、血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板異常 ? 易患部位 —主 A、冠狀 A、腦 A、腎 A、肢體外周 A?相應(yīng)的癥狀 七、并發(fā)癥 慢性 (2)微血管 (100um)病變 ? 山梨醇旁路代謝增強(qiáng)， GH過多，血液流變學(xué)、凝血機(jī)制、血小板功能異常， 2,3DPG， HbAC增加導(dǎo)致組織缺氧 ? ?微循環(huán)障礙、微血管瘤、微血管基底膜增厚 七、并發(fā)癥 慢性 (2)微血管 (100um)病變 ① DN 病理類型 ? 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 ? 彌漫性腎小球硬化 ? 滲出性病變 七、并發(fā)癥 慢性 (2)微血管病變 ① DN (病史 10年 ) 臨床分期 * ? I期： DM初期，腎體積 ↑ ，腎小球?yàn)V過率 ↑ ? II期： cap基底膜增厚， UAER正?；蜷g歇性 ↑ ? III期：早期腎病， UAER 20200ug/min(30 300mg/d) ? IV期：臨床腎病， UAER200(300)，尿總蛋白，可有浮腫、 HBp、 Cr ↑ 、 Bun ↑ ? V期：尿毒癥， UAER ↓ 、 Cr ↑ 、 Bun ↑ 七、并發(fā)癥 慢性 (2)微血管病變 ② DR*(病史 10年 ) 背景性 ? I期：微血管瘤、出血 ? II期：微血管瘤、出血、硬性滲出 ? III期：棉絮狀軟性滲出 七、并發(fā)癥 慢性 (2)微血管病變 ② DR* 增殖性 (PDR) ? VI期：新生血管形成、玻璃體出血 ? V期：機(jī)化物增生 ? VI期：繼發(fā)性網(wǎng)脫、失明 七、并發(fā)癥 慢性 (2)微血管病變 ③ 其他 DM心肌病 ← 心肌廣泛性壞死 → 心衰、心律失常、心源性休克 七、并發(fā)癥 慢性 (3)神經(jīng)病變 ← 微血管病變、山梨醇旁路代謝 ↑ ? 周圍 N — 多對(duì)稱、下重上輕、進(jìn)展慢、早感覺 (?) 后運(yùn)動(dòng) (肌張力肌力 ↓ 、肌萎縮 ) ? 腦 N— 多單一，動(dòng)眼 N、外展 N 七、并發(fā)癥 慢性 (3)神經(jīng)病變 ← 微血管病變、山梨醇 ↑ 自主 N ? 瞳孔異常 (小而不規(guī)則、光反射 ↓) ? 排汗異常 (多、小、無(wú) ) ? 胃腸功能異常 (胃輕癱、腹瀉、便秘 ) ? 心血管異常 (直立性低血壓、心動(dòng)過速、心搏間距 ↑) ? 泌尿生殖異常 (殘尿 ↑ 、尿潴留、尿失禁、逆向射精、ED) 七、并發(fā)癥 慢性 (4)眼的其他病變 (除視網(wǎng)膜病變外 ) ? 白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光不正、虹膜睫狀體炎 七、并發(fā)癥 慢性 (5)DM足 ? WHO定義 *下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和周圍血管病變相關(guān)的足部 (踝關(guān)節(jié)以下 )感染、潰瘍、深組織破壞 ? Charcot關(guān)節(jié) 與神經(jīng)病變相關(guān)的骨關(guān)節(jié)的非感染性破壞 八、實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 尿糖 —篩查，假 ()?DN，假 (+)?妊娠 ? BS—診斷，血清、血漿比全血高 15%，標(biāo)準(zhǔn) ?靜脈血漿 ? OGTT*—診斷， 75g無(wú)水或 G，兒童 (max≤75g )， 250300ml 水， 5’內(nèi)飲完，第一口計(jì)時(shí)， 0’, 30’, 60’,120’ 八、實(shí)驗(yàn)室檢查 ? GHbA1C*近 23月的平均血糖 , 36% FA*近 23周的平均血糖 ,? INS、 CP—胰島 B細(xì)胞功能 ,CP優(yōu)于 INS (CP清除慢、肝攝取少、外周血 CP/INS不受外源性INS影響 )，干擾因素多 (G、 aa、 H、藥物 )，IRT/CRT時(shí) 3060’ Max, Max/Min 510X(INS)、 56X(CP) ? 其他 血脂異常 (TG ↑ 、 TC↑ 、 HDL ↓ )、血酮 ↑ 、血滲透壓 ↑ 、 Bun及 Cr↑ 九、診斷 * WHO—1999 典型癥狀 + 任一點(diǎn)達(dá)標(biāo) 血漿血糖 空腹 服糖后 2小時(shí) ? DM ≥ ≥ ? IGT ? IFG () ? IGR?IGT/IFG 糖尿病 IIFG單純性空腹血糖受損 IFG+IGT 正常 IIGT 單純性 糖耐量減低 OGTT2小時(shí)血糖 (mmol/L) 空腹血糖(mmol/L) ? * ? 血糖不同單位之間的換算：血糖 (mmol/L) 18=血糖 (mg/dL) ? ?： 2022年中國(guó) 2型糖尿病防治指南； *： 2022ADA 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) . 2022中國(guó) 2型糖尿病防治指南 . American Diabetes Association. Diabetes Care. 2022。35 Suppl 1:S1163. 高血糖相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 九、診斷 ? 葡萄糖氧化酶法 ?靜脈血漿葡萄糖 ? 無(wú)典型癥狀、再加一次達(dá)標(biāo)，排除干擾 ? IFG、 IGT 3月內(nèi)二次 OGTT 的平均值 ? 流調(diào) ?FBS、診斷 ?OGTT ? 一人符合二種時(shí)，取高者 ? 有待完善 十、鑒別診斷 尿糖假 (+) ? 腎糖閾 ↓ ?DN ? 甲亢、胃腸吻合術(shù) ?餐后 1/21h BS↑ ， FBS、PBS() ? 嚴(yán)重肝病 ?餐后 1/21h BS↑ ， FBS偏低、 PBS()或偏低 ? 應(yīng)激狀態(tài) ?一過性 BS ↑ ? 斑氏試劑假 (+)?果糖、乳糖、半乳糖、 VC、水楊酸鹽 十、鑒別診斷 藥物影響 ? 噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、三環(huán)抗抑郁藥、吲哚美辛 繼發(fā)性 DM ? 肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、 Cushing綜合征 十一、治療 ? 原則 *早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化 ? 方法 * DM教育、血糖濫測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療 十一、治療 DM治療標(biāo)準(zhǔn) * 理想 合理 較差 ? FBS ~ ≤ ? PBS ~ ≤ ? HbA1c ~ ? BP 130/80 131139/8189 140/90 ? BMI(M/F) 25/24 27/26 ≥27/26 ? TC ≥ ≥ ? TG ≥ ? HDLC ? LDLC 十一、治療 健康教育 體育鍛煉 ? 合適運(yùn)動(dòng) ?BS↓ ? 不 合適運(yùn)動(dòng) ?BS↑ ，延后性低 BS ? 注意匆空腹，運(yùn)動(dòng)量匆過大，時(shí)間匆過長(zhǎng) 自我監(jiān)測(cè)血糖 (SMBG) 十一、治療 飲食控制 制定每是總熱量 =理想體重 (cm105) x Q x Kg ? 休息 輕 中 重體力 ? Q? 2530 3035 3540 40 kcal/Kg/d 分配 C、 F、 P ? C55%、 F30%、 P≤ 15% ? P成人 , 兒童、孕婦等 ? DN， Bun↑ 十一、治療 飲食控制 分餐 ? C/P?4卡， F?9， A?7 ? 1/3,1/3,1/3. 1/5,2/5,2/5. 1/7,2/7,2/7,2/7 纖維素 ≥40g/d ， 鹽 10g/d 戒煙、限酒 十一、治療 ?戒煙限酒 十一、治療 藥物治療 * (一 )OHA ? 促泌劑 磺脲類 (SU)、非磺脲類 (NSU) ? 雙胍類 (MET) ? α葡萄糖苷酶抑制劑 (AGI) ? 胰島素增敏劑 (TZD) (二 )INS (三 )DP4I和 GLP1A 磺脲類 ?機(jī)理？ 生理狀態(tài)下葡萄糖刺激 β細(xì)胞 胰島素釋放的模式 葡萄糖 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２ 葡萄糖 葡萄糖激酶 G6P 代謝 信號(hào) ATP ADP K+ATP 去極化 鈣內(nèi)流 胰島素分泌 分泌顆粒 鈣內(nèi)流 磺脲類 機(jī)理 * 胰內(nèi)： ?INS分泌 (30%殘留 B細(xì)胞 ) ? 依賴 ATP敏感的 K離子通道 (KATP)的途： (KATP=SUR + Kir) SU與 β 細(xì)胞膜上 SUR1結(jié)合 ? KATP ? 關(guān) K開 Ca通道、細(xì)胞內(nèi) Ca升高、 釋放 Ins ? 不依賴 KATP的途徑 : 當(dāng) SU與 INS分泌顆粒膜上 65KD 受體蛋白結(jié)合 → 膜上的 V型質(zhì)子泵激活 → 胞漿的Cl H+ → 入顆粒 → 顆粒內(nèi)極度酸化 → INS以胞吐方式分泌