農合定點醫(yī)療機構基金安全管理(編輯修改稿)
2025-06-24 01:31 本頁面
【文章內容簡介】 自前來，多數(shù)是在遙控指揮，一旦暴露就第一時間撤退； 三是 詐騙案并不是單發(fā)的，基本上是團伙作案、連續(xù)作案； 四是 提供假資料。高發(fā)的出院診斷多為“肝硬化、腎病綜合癥、慢性腎小球炎、風心病、乙型糖尿病、腫瘤、抑郁癥”等常見的慢性疑難??； 五是 從全省情況看，犯罪分子造假最多的幾個省內醫(yī)院是：四川大學華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院、成都中醫(yī)大學附屬第一醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院等。省外醫(yī)院是：重慶醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院等。 常見基金犯罪 基金監(jiān)管新措施 支付方式 監(jiān)管措施 按項目付費 ,增強需方費用控制意識 ＋服務監(jiān)管＋審核審查審批＋民主監(jiān)督 ,提高管理效率 ,降低管理成本 ,提高審核技術 6. 加強衛(wèi)生服務人員的醫(yī)德醫(yī)風教育 按人頭付費 ,同時接受民主監(jiān)督 ,防止供方不合理服務 按單元付費 ,與供方討論后制定適宜的付費標準 基金監(jiān)管新措施 支付方式 監(jiān)管措施 總額預算制 ,制定合理預算 ，層層承包的方式控制醫(yī)療費用 ,優(yōu)先利用相對低成本的服務方式 按病種付費 ,應具有可操作性 ,且同一組內不同病例間資源利用差異要比較小 4. 完善醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對病種測算及補償過程的監(jiān)測和審計 ,控制醫(yī)療服務質量 ?考核評價 監(jiān)測預警：將次均費用及其增長幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標納入考核內容并加強監(jiān)測預警。 動態(tài)管理：考核不合格者，可采取警告、通報批評、扣減即時結報回付款、暫停或取消定點資格等措施。考核結果要定期向社會公布，接受輿論監(jiān)督。 基金監(jiān)管新措施 ?考核評價 對取消定點醫(yī)療機構資格的看法 ：作為政府舉辦機構， “不容易”。但可以：根據(jù)醫(yī)療服務質量、新農合管理水平、群眾投訴情況等實行定點醫(yī)療機構補償比例實行動態(tài)調整。 基金監(jiān)管新措施 ?探索醫(yī)療機構信用等級管理 借用社保醫(yī)療保險管理經驗，對定點醫(yī)療機構進行綜合評定，評定內容包括：定點醫(yī)療機構及相關人員自律管理（ 建立健全執(zhí)行新農合政策和履行協(xié)議的管理制度、工作機制、基礎數(shù)據(jù)的傳輸質量管理等情況 ）、協(xié)議履行（ 主要是評定定點醫(yī)療機構遵照國家新農合有關規(guī)定和定點協(xié)議管理的要求對參合患者誠信診療、誠信收費的情況 ） 基金監(jiān)管新措施 ?探索醫(yī)療機構信用等級管理 基金績效（ 主要是評定定點醫(yī)療機構遵照國家新農合有關規(guī)定和定點協(xié)議管理的要求對新農合基金的利用是否合理的情況。包括均次費用，住院天數(shù)、床日費用、基金利用水平等 ）、公眾信譽（ 主要是評定定點醫(yī)療機構為參保人員提供優(yōu)質、高效、便捷的誠信服務方面的情況。包括參保人員的投訴率、投訴案件結案率、滿意度調查情況等 ）。以年度考試結果等建立定點醫(yī)療機構考核檔案，實行醫(yī)療機構信用等級管理。 基金監(jiān)管新措施 ?多種措施促醫(yī)療服務規(guī)范 通過開展支付方式改革和實施臨床路徑等措施，推動醫(yī)療機構加強內部管理，逐步形成新農合管理對醫(yī)療服務行為的引導和制衡機制，達到促進改革、規(guī)范服務、加強監(jiān)管和控制費用共贏的效果。 加快推進支付方式改革，變定點醫(yī)療機構被動費用為主動控制費用； 采取住院補償?shù)唾M用段報銷比例與門診報銷比例一致，或合理設置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償起付線的做法，控制門診轉住院行為。 基金監(jiān)管新措施 ?基金審計 統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門負責人是新農合綜合管理的主要負責人。各級衛(wèi)生、財政部門主動會同審計、公安、監(jiān)察等部門，上級審計機構、會計師事務所將實行抽查，審計頻次將進一步增加，尤其是外部監(jiān)管，嚴密防范、嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為
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