農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金安全管理(編輯修改稿)
2025-06-24 01:31 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 自前來(lái)，多數(shù)是在遙控指揮，一旦暴露就第一時(shí)間撤退； 三是 詐騙案并不是單發(fā)的，基本上是團(tuán)伙作案、連續(xù)作案； 四是 提供假資料。高發(fā)的出院診斷多為“肝硬化、腎病綜合癥、慢性腎小球炎、風(fēng)心病、乙型糖尿病、腫瘤、抑郁癥”等常見(jiàn)的慢性疑難病； 五是 從全省情況看，犯罪分子造假最多的幾個(gè)省內(nèi)醫(yī)院是：四川大學(xué)華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院、成都中醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院、成都市第三人民醫(yī)院、成都軍區(qū)八一骨科醫(yī)院等。省外醫(yī)院是：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院等。 常見(jiàn)基金犯罪 基金監(jiān)管新措施 支付方式 監(jiān)管措施 按項(xiàng)目付費(fèi) ,增強(qiáng)需方費(fèi)用控制意識(shí) ＋服務(wù)監(jiān)管＋審核審查審批＋民主監(jiān)督 ,提高管理效率 ,降低管理成本 ,提高審核技術(shù) 6. 加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 按人頭付費(fèi) ,同時(shí)接受民主監(jiān)督 ,防止供方不合理服務(wù) 按單元付費(fèi) ,與供方討論后制定適宜的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 基金監(jiān)管新措施 支付方式 監(jiān)管措施 總額預(yù)算制 ,制定合理預(yù)算 ，層層承包的方式控制醫(yī)療費(fèi)用 ,優(yōu)先利用相對(duì)低成本的服務(wù)方式 按病種付費(fèi) ,應(yīng)具有可操作性 ,且同一組內(nèi)不同病例間資源利用差異要比較小 4. 完善醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病種測(cè)算及補(bǔ)償過(guò)程的監(jiān)測(cè)和審計(jì) ,控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 ?考核評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)預(yù)警：將次均費(fèi)用及其增長(zhǎng)幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警。 動(dòng)態(tài)管理：考核不合格者，可采取警告、通報(bào)批評(píng)、扣減即時(shí)結(jié)報(bào)回付款、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等措施。考核結(jié)果要定期向社會(huì)公布，接受輿論監(jiān)督。 基金監(jiān)管新措施 ?考核評(píng)價(jià) 對(duì)取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的看法 ：作為政府舉辦機(jī)構(gòu)， “不容易”。但可以：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、新農(nóng)合管理水平、群眾投訴情況等實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 基金監(jiān)管新措施 ?探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理 借用社保醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員自律管理（ 建立健全執(zhí)行新農(nóng)合政策和履行協(xié)議的管理制度、工作機(jī)制、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的傳輸質(zhì)量管理等情況 ）、協(xié)議履行（ 主要是評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照國(guó)家新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議管理的要求對(duì)參合患者誠(chéng)信診療、誠(chéng)信收費(fèi)的情況 ） 基金監(jiān)管新措施 ?探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理 基金績(jī)效（ 主要是評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照國(guó)家新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)協(xié)議管理的要求對(duì)新農(nóng)合基金的利用是否合理的情況。包括均次費(fèi)用，住院天數(shù)、床日費(fèi)用、基金利用水平等 ）、公眾信譽(yù)（ 主要是評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的誠(chéng)信服務(wù)方面的情況。包括參保人員的投訴率、投訴案件結(jié)案率、滿意度調(diào)查情況等 ）。以年度考試結(jié)果等建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核檔案，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理。 基金監(jiān)管新措施 ?多種措施促醫(yī)療服務(wù)規(guī)范 通過(guò)開(kāi)展支付方式改革和實(shí)施臨床路徑等措施，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，逐步形成新農(nóng)合管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和制衡機(jī)制，達(dá)到促進(jìn)改革、規(guī)范服務(wù)、加強(qiáng)監(jiān)管和控制費(fèi)用共贏的效果。 加快推進(jìn)支付方式改革，變定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)費(fèi)用為主動(dòng)控制費(fèi)用； 采取住院補(bǔ)償?shù)唾M(fèi)用段報(bào)銷(xiāo)比例與門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例一致，或合理設(shè)置鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償起付線的做法，控制門(mén)診轉(zhuǎn)住院行為。 基金監(jiān)管新措施 ?基金審計(jì) 統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)人是新農(nóng)合綜合管理的主要負(fù)責(zé)人。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)主動(dòng)會(huì)同審計(jì)、公安、監(jiān)察等部門(mén)，上級(jí)審計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所將實(shí)行抽查，審計(jì)頻次將進(jìn)一步增加，尤其是外部監(jiān)管，嚴(yán)密防范、嚴(yán)厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為
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