農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金安全管理-wenkub
2023-06-12 01:31:33 本頁(yè)面
【正文】 要內(nèi)容，新農(nóng)合更加強(qiáng)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自控、自我規(guī)范，更加注重參合農(nóng)民實(shí)際受益水平，提出了“參合患者滿意、醫(yī)療行為規(guī)范、管理能力加強(qiáng)、醫(yī)藥費(fèi)用合理控制”多贏格局。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 基金安全管理 ?必要性 ?常見基金犯罪 ?基金監(jiān)管新措施 ?安全管理 ?必要性 ?發(fā)展趨勢(shì) ?外部壓力 ?內(nèi)部動(dòng)力 ?發(fā)展趨勢(shì) 2022年 1月 16日，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門的 《 關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知 》 ，由此新農(nóng)合逐漸覆蓋全國(guó)，形成“農(nóng)民得實(shí)惠、衛(wèi)生得發(fā)展、政府得民心”共贏格局，政策補(bǔ)償比、參合農(nóng)民實(shí)際補(bǔ)償比不斷提高。 必要性 必要性 ?發(fā)展趨勢(shì) 制度方面 抓覆蓋 促健全 必要性 ?發(fā)展趨勢(shì) 參合農(nóng)民方面 緩解看 病難貴 實(shí)際補(bǔ)償 不斷提高 必要性 ?發(fā)展趨勢(shì) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 促發(fā)展 強(qiáng)規(guī)范 基金規(guī)模 顯著擴(kuò)大 違法案件 時(shí)有發(fā)生 ?外部壓力 ?制度不斷健全 ： 新農(nóng)合立法進(jìn)程加快。山東省政府公布 《 山東省新農(nóng)合違法違紀(jì)行為責(zé)任追究辦法 》 ，自 5月 1日起施行。隨著基金規(guī)模擴(kuò)大，立法進(jìn)程必將在加速。人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由 2022年 30元提高到2022年的 80元， 2022年已達(dá) 230元， 2022年僅個(gè)人繳費(fèi)將達(dá) 50元。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是一種 最原始、最傳統(tǒng) 的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 最沒有約束力 的付費(fèi)方式。 必要性 （ 機(jī)遇 ） ?內(nèi)部動(dòng)力 ?管理空間 ： 有研究顯示，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的貢獻(xiàn)主要原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需方僅 26%。這易導(dǎo)致管理者、醫(yī)務(wù)人員的“故意作為空間”增大，更易發(fā)生不規(guī)范行為、甚至違法行為。 常見基金犯罪 二是直接詐騙。又如遂寧市大英縣、安居區(qū)詐騙案，涉案人員達(dá) 16人，涉案金額 170余萬元。 這個(gè)問題非常普遍，舉不勝舉。這個(gè)問題也是非常的普遍。 常見基金犯罪 基金監(jiān)管新措施 支付方式 監(jiān)管措施 按項(xiàng)目付費(fèi) ,增強(qiáng)需方費(fèi)用控制意識(shí) ＋服務(wù)監(jiān)管＋審核審查審批＋民主監(jiān)督 ,提高管理效率 ,降低管理成本 ,提高審核技術(shù) 6. 加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 按人頭付費(fèi) ,同時(shí)接受民主監(jiān)督 ,防止供方不合理服務(wù) 按單元付費(fèi) ,與供方討論后制定適宜的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 基金監(jiān)管新措施 支付方式 監(jiān)管措施 總額預(yù)算制 ,制定合理預(yù)算 ，層層承包的方式控制醫(yī)療費(fèi)用 ,優(yōu)先利用相對(duì)低成本的服務(wù)方式 按病種付費(fèi) ,應(yīng)具有可操作性 ,且同一組內(nèi)不同病例間資源利用差異要比較小 4. 完善醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)病種測(cè)算及補(bǔ)償過程的監(jiān)測(cè)和審計(jì) ,控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 ?考核評(píng)價(jià) 監(jiān)測(cè)預(yù)警：將次均費(fèi)用及其增長(zhǎng)幅度、平均住院日、目錄內(nèi)藥品使用比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)預(yù)警。但可以：根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、新農(nóng)合管理水平、群眾投訴情況等實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。以年度考試結(jié)果等建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核檔案，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理。各級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門主動(dòng)會(huì)同審計(jì)、公安、監(jiān)察等部門，上級(jí)審計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所將實(shí)行抽查，審計(jì)頻次將進(jìn)一步增加，尤其是外部監(jiān)管，嚴(yán)密防范、嚴(yán)厲打擊欺詐新農(nóng)合基金的行為。 公示內(nèi)容將進(jìn)一步細(xì)化，如：將實(shí)際補(bǔ)償比例、信用等級(jí)、被投訴情況等與參合農(nóng)民有關(guān)的信息進(jìn)行公示。嚴(yán)格核對(duì)參合身份，建立健全疾病檢查、治療、用藥、收費(fèi)等方面的規(guī)范、制度和自律機(jī)制，認(rèn)真實(shí)行出院即時(shí)結(jié)報(bào)制度。宣傳新農(nóng)合政策，定期對(duì)全院人員進(jìn)行新農(nóng)合知識(shí)培訓(xùn)，落實(shí)對(duì)住院病
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