【文章內(nèi)容簡介】 簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準。 （五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因．由經(jīng)治醫(yī)師書 寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。 九、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 9 十、對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人或其委托代理人簽署同意書。患者不 具備完全民事能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。 病案書寫規(guī)范、質(zhì)量檢查及管理制度 病案書寫是臨床診療工作的基本技能，也是診療工作的全面記錄和總結(jié)，它完整地記錄了患者住院治療檢查的全部資料，不僅是醫(yī)院臨床科研、教學和信息管理的重要根據(jù) ，更是法律文書的一部分，同時也是醫(yī)院管理中考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。為進一步加強病案管理工作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷書寫規(guī)范》等的要求，結(jié)合我院的具體情況規(guī)定如下： 一、病案管理組織網(wǎng)絡(luò) 科主任與護士長為責任人，科主任對全科的病案質(zhì)量負責，護士長對病案中的有關(guān)護理部分負責。各護理單元也應明確一名質(zhì)控護士（名單報醫(yī)務(wù)處備案）對病案相關(guān)部分進行督促和檢查，并及時向科主任反饋存在的問題。 病案室和醫(yī)務(wù)處邀請專家對全院病案質(zhì)量進行中間監(jiān)控 和終末評定， 10 每月將評定結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處每月在《質(zhì)量考核通報》中向全院通報上月出院病人病案質(zhì)量終末評定情況，并負責提出與相應科室效益工資掛鉤。 醫(yī)院定期或不定期組織專業(yè)人員抽查各病區(qū)在架病案質(zhì)量，并參與病區(qū)病案討論（含死亡病例討論，重大、疑難手術(shù)病例討論、新開展手術(shù)討論等），并負責對乙級、丙級病案作最終評定。每年定期對新工作人員進行病案書寫培訓，不定期對住院醫(yī)生進行病案書寫考核等。 二、病案內(nèi)涵質(zhì)量要求 病案首頁 自 2020 年元月起已使用衛(wèi)生部制定的新的全國統(tǒng)一的病案首頁。病歷首頁中涉及 到帳目的部分由財務(wù)部門填寫，涉及到臨床醫(yī)師填寫的部分，由本院醫(yī)生按 ICD—10 編碼及其他要求逐項填寫，各級醫(yī)生對病案的審閱簽名應在患者出院時一并完成，科主任可在一周內(nèi)到病案室簽名。涉及到病案室的部分，由病案室工作人員按要求逐項填寫。 入院錄 新來院工作的臨床住院醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成 10 份大病案的書寫，經(jīng)考核合格后方能書寫入院錄。實習醫(yī)生不得書寫入院錄。進修醫(yī)生必須經(jīng)本科室考核審定后方可書寫入院錄，且本院上級醫(yī)生必須認真審閱。大病歷或入院錄的體格檢查中必須包含有單獨立項的?？魄闆r具體內(nèi)容，否則視為不合格病案。輔助檢查必須注明檢查醫(yī)院、時間、結(jié)果。外院的病理、 X 線片等報告，若來自二級以下醫(yī)院，則需本院相關(guān)科室會診，并出具會診報告，在病案中留存；若來自三級醫(yī)院，則需將報告（復印件）留存在病案中，若檢 11 查時間超過 2 周，不能作為入院診斷的依據(jù)，而只能作為參考，需在本院復查。 病程錄 首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫。本院各級診治醫(yī)生，應及時對進修、實習醫(yī)生（含下級醫(yī)生）書寫的病程錄作必要的修改和補充，并按要求簽署全名。除此以外，自己還要認真書寫病程錄。要求每三次病程記錄中，必須有一次本院醫(yī)生所 寫的病程記錄。出院前的最后一次病程記錄，必須對病人住院全過程進行小結(jié)，包括入院時的簡要病情、主要檢查及診治過程、治療結(jié)果、出院診斷及出院后需要特別注意的方面。手術(shù)患者出院，若有未拆線或引流管未拔除等情況，需同時在最后一次病程記錄中詳細說明原因和處理方法。 疑難危重病例討論 入院一周診斷不明、療效不明顯、重危病人持續(xù)搶救兩天以上，主診醫(yī)師應及時匯報科主任，組織科內(nèi)病案討論，院質(zhì)控室相關(guān)專家參加，必要時可邀請其他科人員參加。疑難危重病例討論記錄不需另立單張，只需接在病程記錄后另立單行寫。內(nèi)容應包括討論的 時間，地點，主持人及其他參加人員的姓名、職稱（職務(wù)），記錄人姓名及各位醫(yī)生的發(fā)言內(nèi)容等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。 會診記錄 申請會診必須規(guī)范填寫申請單，主要內(nèi)容應包括簡明扼要的病史，體格檢查，輔助檢查結(jié)果，請求會診的目的，急會診必須注明請求會診時間（具體到時分）。會診醫(yī)師會診后必須在會診申請單上認真記錄會診意見，主要 12 內(nèi)容包括詢問病史、具體診斷和鑒別診斷的體檢及輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見、簽名、會診時間（如為急會診，須具體到時分）。院外會診申請單，需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，被邀請醫(yī)師需在會診單 上簽署會診意見，病程記錄應反映會診醫(yī)師的討論、分析及指導意見。院內(nèi)集體會診或院外會診記錄要求同疑難危重病例討論記錄。 術(shù)前討論 凡規(guī)定范圍內(nèi)的病種，必須認真進行術(shù)前討論。原則上無術(shù)前討論錄和科主任審核簽字的手術(shù)審批，醫(yī)務(wù)處不予辦理。討論內(nèi)容重點為手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施，記錄格式與病案討論記錄一致，但需注明“術(shù)前討論記錄 ”。其它特殊病例（外賓、老干部、知名人士，手術(shù)致殘或毀容、同一病人 24 小時內(nèi)再次手術(shù)，外院會診手術(shù)，器官移植）或因其它各種原因可能引發(fā)糾紛或可能使矛盾激化的非規(guī)定范圍內(nèi) 的病例，主診醫(yī)師應提請科主任及時組織討論并作詳細記錄放入病案。必要時匯報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織討論。（詳見 “術(shù)前討論制度 ”） 手術(shù)記錄 原則上手術(shù)記錄應由主刀醫(yī)生書寫，特殊情況可由一助書寫，但其書寫的手術(shù)記錄必須經(jīng)過主刀醫(yī)師審閱，并簽名以示負責。新、大、疑難、特殊手術(shù)，必須由主刀醫(yī)師書寫。若為會診手術(shù)，手術(shù)記錄應由會診醫(yī)師書寫，特殊情況可由本院一助書寫，但會診手術(shù)醫(yī)師必須簽名以示負責。手術(shù)通知單、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉記錄單以及手術(shù)記錄等內(nèi)容中的手術(shù)者、一助等醫(yī)生的姓名和排序必須一致，以免由此引發(fā) 糾紛。 麻醉記錄 13 按要求逐項填寫，存入病案中的復寫頁應當清晰，其中病人手術(shù)日期、病情分級、麻醉編號、特殊情況及術(shù)前、術(shù)后診斷，手術(shù)組人員姓名、排序，麻醉醫(yī)生姓名等必須準確無誤。有關(guān)麻醉科單獨填寫的內(nèi)容（含鎮(zhèn)痛泵起用時間、鎮(zhèn)痛期間觀察記錄、停用時間等）也應完整、及時、準確、認真。 出院記錄 一式兩份，內(nèi)容一致，用圓珠筆按規(guī)定進行復寫（出院記錄一式兩份必須一致）。各項內(nèi)容按要求詳細填寫，尤其是住院期間治療經(jīng)過、重要的輔助檢查結(jié)果及出院時病人的全身狀況等。手術(shù)病人還應包括手術(shù)方式、術(shù)后病理報告等內(nèi) 容。若為進修、實習醫(yī)師所寫，本院診治醫(yī)師必須認真審閱并簽全名，以示負責。 死亡討論記錄 患者死亡后討論在一周內(nèi)完成，特殊情況及時完成。進行尸檢的病例可在接到尸檢報告后進行?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上人員主持。討論記錄要求本院醫(yī)師書寫，記錄者簽名，主持人要總結(jié)并審簽，重點內(nèi)容為診斷及死亡原因的分析以及應吸取的經(jīng)驗教訓方面，同時要在死亡討論記錄本上詳細記錄，各級醫(yī)師發(fā)言均要記錄完整。 1輔助科室檢驗報告單 醫(yī)技科室在填寫各項檢驗報告單時必須按要求逐項填寫、字跡清楚、描述規(guī)范、不得缺項。各臨床科室在 粘貼檢驗報告單時必須認真核對，如發(fā)現(xiàn)明顯差錯由診療組負責。 三、病案質(zhì)量評定標準 評定標準：按江蘇省衛(wèi)生廳的《病歷書寫規(guī)范》（ 2020 版）住院病案 14 質(zhì)量評定標準執(zhí)行。 有爭議最終評定結(jié)果以醫(yī)院病案管理委員會討論結(jié)果為準。 四、病案回收 為使住院統(tǒng)計數(shù)據(jù)及時準確，病案應于患者出院當日完成，次日（最遲不得超過 2 日）由病案室工作人員下病房回收登記，由專人作質(zhì)量檢查和歸檔。病房、病案室在病案交接時均應有簽收記錄以備查。 五、病案使用 病案室設(shè)病案借閱室，借閱病案未經(jīng)許可不得帶出借閱室。 如因死亡病案討論、再住院等特殊原因需要借閱病歷，由本院工作人員前往病案工作室按規(guī)定填寫 “病案借閱申請單 ”后借出病案，所借出病案在借出后 7 日內(nèi)完成有關(guān)工作后及時歸還病案室。 本院工作人員因科研、教學需要等原因需要外借病歷，需填寫 “病案借閱申請單 ”并由醫(yī)務(wù)處批準，方可辦理有關(guān)借閱手續(xù)，借閱期限一般 7 日，特殊情況未能及時歸還，需要重新辦理借閱手續(xù)，否則視為超期。 患者及其代理人、公安機關(guān)、檢察院、法院、保險公司等要求復印病案中的有關(guān)內(nèi)容，需按規(guī)定持相關(guān)有效證件到醫(yī)務(wù)處辦理有關(guān)手續(xù)，病案中可復印的內(nèi)容 按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。任何人不得將病案的內(nèi)容直接交給患者自行復印。