【文章內(nèi)容簡介】 糖尿病 在肝臟，由游離脂肪酸合成 VLDL亢進(jìn)，胰島素缺乏的狀態(tài)下， LPL活性降， CM、 VLDL的分解量減少，出現(xiàn)以 高 TG血癥和低 HDL血癥為特征的特征 胰島素基因、胰島素受體基因、線粒體基因缺陷或突變均可導(dǎo)致疾病另外，胰島素依賴性糖尿病因?yàn)橐葝u素的嚴(yán)重缺乏，可引起顯著的高 TG血癥 ()。 甲狀腺機(jī)能低下癥 肝臟 LDL受體減少 出現(xiàn)高膽固醇血癥為特征、 LPL和 HTGL活性降低，使 IDL升高。 Cushing癥侯群 糖皮質(zhì)促進(jìn)脂肪分解，使肝臟合成 VLDL增加，血中 VLDL、 LDL濃度升高，多以 Ⅱa 、 Ⅱb 、 Ⅳ 型高脂血癥出現(xiàn)。 返回節(jié) 腎病及腎病綜合征 因低清蛋白血癥的原因，使 清蛋白、 ApoB合成亢進(jìn)，從而使 VLDL合成也增加，血中 VLDL及其代謝物 LDL產(chǎn)生增加，多以 Ⅱ 型高脂血癥出現(xiàn)。 另外，慢性腎功能不全，因 LPL活性降低，出現(xiàn)以VLDL升高為主的高脂血癥，呈現(xiàn) Ⅳ 型高脂血癥。 藥物性高脂血癥 多見于腎上腺皮質(zhì)激素用藥不當(dāng)所致。 第七節(jié) 脂蛋白代謝紊亂與 AS 一、動脈粥樣硬化概述 二、引起 AS的脂蛋白 三、 HDL的抗 AS功能 四、代謝綜合征 返回章 AS是指動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、血液成分的沉積，平滑肌細(xì)胞 及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類 慢性進(jìn)行性病理過程。 AS主要損傷動脈內(nèi)壁膜凡能增加動脈壁膽固醇內(nèi)流和沉積的脂蛋白如 LDL、 β VLDL 、 oxLDL等，是致 AS的因素； 凡能促進(jìn)膽固醇從血管壁外運(yùn)的脂蛋白如 HDL，具有抗 AS性作用，稱之為 抗 AS性因素 。 一、動脈粥樣硬化概述 返回節(jié) 腦梗死 腦出血 主動脈瘤 心肌梗死、 心絞痛 腎動脈 硬化癥 動脈硬化引起的 主要相關(guān)疾患 損傷動脈壁的內(nèi)膜，嚴(yán)重時(shí)累及中膜是 AS主要病理特征。常易受累及的是主動脈、頸動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈及周圍動脈等。 泡沫細(xì)胞電鏡圖 阻塞性動 脈硬化癥 病理特征 返回節(jié) CM和 VLDL經(jīng) LPL 水解生成 CM殘粒與 IDL，并轉(zhuǎn)變成富含膽固醇酯和 ApoE的顆粒沉積于血管壁。 Ⅲ 型高脂血癥出現(xiàn) β VLDL，因?yàn)楦闻K的殘粒(ApoE)受體結(jié)合率降低，血中滯留的脂蛋白轉(zhuǎn)變成β VLDL，經(jīng)清道夫受體介導(dǎo) 攝取進(jìn)入巨噬細(xì)胞引起AS的增強(qiáng)作用。 二、引起 AS的脂蛋白 脂蛋白殘粒 返回節(jié) 變性 LDL LDL的蛋白組分經(jīng)化學(xué)修飾，立體構(gòu)像發(fā)生改變，生物學(xué)活性也有相應(yīng)的變化，這種經(jīng)化學(xué)修飾的 LDL稱為變性 LDL或修飾 ,目前發(fā)現(xiàn)的變性 LDL包括 : 乙酰 LDL 、 氧化 LDL 、 糖化 LDL 其中乙酰 LDL中的 ApoB100賴氨酸殘基被乙?；a(chǎn)生修飾 LDL，激活巨噬細(xì)胞，使巨噬細(xì)胞攝取乙酰 LDL而轉(zhuǎn)變成泡沫細(xì)胞，促進(jìn) AS形成。 返回節(jié) 血中 LDLC升高并被氧化是 AS發(fā)生的前提條件 LDL一般分為 A型和 B型亞組份 : B型 (小而密的 LDL)，是 AS發(fā)生強(qiáng)危險(xiǎn)因素 ,含 B型 LDL為主個(gè)體 ,較含一般 LDL者有三倍發(fā)生心肌 梗死的危險(xiǎn)性， LDL亞組份不同， CHD的發(fā)病率也 不同。 小而密 LDL(SDLDL)可能與遺傳有關(guān)。 B型 LDL 返回節(jié) LP(a) 存在于所有人群中，波動在0～ l000mg/L， Apo(a)的分子結(jié)構(gòu)與纖溶酶原極為相似 ,Apo(a)含有一個(gè)疏水信號序列 , 37個(gè) Kringle4(K4)拷 ,1個(gè)Kringle5(K5)及 1個(gè)胰蛋白酶樣區(qū)。 脂蛋白 (a)結(jié)構(gòu)示意圖 Lp(a) 返回節(jié) ? 膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn) ? 阻止 LDL的氧化 ? 抑制內(nèi)皮細(xì)胞功能 ? 減少血小板聚集 ? 提高纖維蛋白原溶解作用 ? 減少炎癥 三、 HDL的抗 AS功能 返回節(jié) 在 膽固醇酯逆轉(zhuǎn)運(yùn)中 ， HDL與 ApoAI將來自外周細(xì)胞的膽固醇運(yùn)出，轉(zhuǎn)移給含 ApoB的脂蛋白，再運(yùn)至肝臟，最后膽固醇通過轉(zhuǎn)變膽汁酸從膽道排出，維持血中膽固醇的正常水平。 返回節(jié) HDL的作用可分成兩種 : 脫泡沫化作用 是使蓄積的 CE在 NCEH催化下，水解成 FC，移出 到細(xì)胞外至 HDL，該途徑稱為 NCEH途徑。 抗泡沫化作用 ，來自溶酶體的 FC有 兩種轉(zhuǎn)移途徑 : 第一是 NCEH脫 酯化反應(yīng)依賴途徑。 第二 是非依賴 NCEH途徑 。 由于抗泡沫化作 用比脫泡沫化作用 強(qiáng)，非依賴途徑要 比依賴途徑效能高。 返回節(jié) 臨床出現(xiàn) ? 高胰島素血癥 ? 高 TG血癥 ? 低 HDLC血癥 ? 高血壓等 四要素同時(shí)出現(xiàn) 稱為 代謝綜合征 又稱為 高脂血癥并發(fā)癥 或 綜合征 X等。 四、代謝綜合征 返回節(jié) 上半身肥胖 糖耐量異常 高脂肪血癥 高血壓等 為重癥四重奏 (deadly quartet) 或致命四重奏 Kaplan等提出 致 命 四 重 奏 返回節(jié) Kaplan等提出 : ? 上半身肥胖 ? 糖耐量異常 ? 高脂肪血癥 ? 高血壓 稱為重癥四重奏 (deadly quartet) 相互作用、相互促進(jìn)， 可加快 AS的形成。 單獨(dú)從某一個(gè)因素來考慮則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 返回節(jié) 2022年， 國際糖尿病聯(lián)盟（ IDF） 在綜合了來自世界六大洲專家意見的基礎(chǔ)頒布新的代謝綜合征工作定義，這是國際學(xué)術(shù)界第一個(gè)代謝綜合征 的全球統(tǒng)一定義。 IDF新診斷指標(biāo)強(qiáng)調(diào)中心性肥胖為基本 （以腰圍進(jìn)行判斷） 代謝綜合征應(yīng)作為降低冠心病危險(xiǎn)性治療 二級目標(biāo)處理 返回節(jié) 以下四項(xiàng)指標(biāo)中任兩項(xiàng)： (1) TG水平升高 ＞ 150 mg/dl()或已接受相應(yīng)治療 (2) 低 HDLC水平降低 男性＜ 40 mg/dl() 女性＜ 50mg/dl() 或已接受相應(yīng)治療 (3) 空腹血糖升高 空腹血糖 ≥ 100mg/dl ()，或已接 受相應(yīng)治療或此前已診斷２型糖尿病。 (4) 血壓升高 收縮壓 ≥ 130 mmHg 或舒張壓 ≥ 85 mmHg 或已接受相應(yīng)治療 或此前已診斷高血壓 返回節(jié) 2022年全民膽固醇教育計(jì)劃 (NCEP)ATP III 提出代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下 3個(gè)或 3個(gè)以上： ①中心性肥胖 男性腰圍 102cm（美國） 女性腰圍 88cm ② 高甘油三酯 ≥ 150mg/dL（ ) ③ 低 HDLC 男性 40 mg/ dL（ ) 女性 50 mg/dL() ④ 空腹血糖 ≥ 110mg/dL () ⑤ 高血壓 ≥ 130/85 mmHg 返回節(jié) 2022年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會 提出了中國人代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) (CDS標(biāo)淮 ) 為以下 5項(xiàng)具備 3項(xiàng)者： ①男性腰圍 ≥ 90 cm 。 女性腰圍 ≥ 80 cm （中國健康人群腰圍范圍尚無公認(rèn) ) ② 血壓： SBP≥130mmHg 和 /或 DBP≥85 mmHg ③ 血清甘油三酯： ≥ 150mg/dL ④ 高密度脂蛋白膽固醇： 40 mg/ dL ⑤ 空腹血糖： ≥ 110