【文章內(nèi)容簡介】 0 氯氮平 +++ ++ ++ + ++ + 0 + ++ 注： +++最有效； ++較有效； +部分有效； 0無效。 19:46一、抗精神病藥 (四 )藥物的副作用：抗精神病藥可產(chǎn)生許多方面的副作用 ， 可因藥物種類 、 劑量或患者的個體不同而異 ，但多數(shù)具有共同的副作用 ， 有的在用藥后短期內(nèi)出現(xiàn) ， 也有的在長期用藥后出現(xiàn) 。 有口干 、 視力模糊 、 便秘 、 尿潴留 、 心率加快 、 肥胖 ， 月經(jīng)紊亂及泌乳等 。 19:46一、抗精神病藥 ： 以錐體外系癥狀為突出 。 短期服藥即可出現(xiàn)急性肌張力不全 、 靜坐不能和類巴金森綜合征；長期服藥可致遲發(fā)性運(yùn)動障礙 。 ① 急性肌張力不全 (Acute dystonia)：多見于青少年 ，特別是帶有氟基的抗精神病藥尤易引起 ， 多在服藥數(shù)日內(nèi)發(fā)生 ， 表現(xiàn)為眼 、 面 、 口 、 頸 、 軀干肌的 局部性肌痙攣 所致的怪異表現(xiàn) ， 常見的有動眼危象 、頸面征等 。 肌注氫溴酸 東莨菪堿 ～ ， 癥狀可迅速緩解 。 19:46一、抗精神病藥 ② 靜坐不能 (Akathisia)：發(fā)生率達(dá) 20～ 40%， 以中年女性為多 ， 且多發(fā)生于用藥的第 2～ 3周 ， 表現(xiàn)有煩躁不安 ， 不能靜坐或靜臥 、 反復(fù)走動或原地踏步走 ，可伴有不自主運(yùn)動 。 治療同急性肌張力不全 ， 亦可試用 安定或心得安 。 ③ 類巴金森綜合征 (Parkinsonian sydrome)：十分常見 ，以女性和老年患者易發(fā)生 ， 以動作緩慢或者運(yùn)動不能 、 靜止性震顫及肌張力增高為特征 。 抗膽堿能藥物有效 。 以上癥狀是可逆性的 ， 如停藥或減藥后可消失 。 19:46一、抗精神病藥 ④ 遲發(fā)性運(yùn)動障礙 (Tardive dyskinesia):系長期大劑量服用抗精神病藥引起的特殊而持久的錐體外系反應(yīng) ， 一般在服藥 3個月才可能發(fā)生 ， 發(fā)生率為 15%～ 40%， 女性多于男性患者 。 最常見的為 一舌一頰三聯(lián)癥 (BLM綜合征 )重者可致構(gòu)音不清 、 影響進(jìn)食 。 亦可表現(xiàn)為肢體的不自主搖擺 、 舞蹈指劃樣動作 、 手足徐動或四肢和軀干的扭轉(zhuǎn)等 。 治療困難 ， 除加強(qiáng)預(yù)防外 ， 早期發(fā)現(xiàn) 、 早期處理尤為重要 ， 有人使用 左旋多巴作脫敏治療 ， 短期內(nèi)癥狀加重 ， 2～ 3周后停用 ， 癥狀逐漸好轉(zhuǎn) 。 目前尚無有效措施 。 19:4619:4619:46一、抗精神病藥 ：為 過敏 所致常發(fā)生于治療的第 1～ 4周 ，一般表現(xiàn)為紅色丘疹 ， 開始于手與面等暴露部位 ，亦可擴(kuò)及軀干 ， 呈對稱性分布 ， 嚴(yán)重者發(fā)生皰疹 ，剝脫性皮炎 、 皮膚糜爛等 。 應(yīng)立即 停藥 。 ：氯丙嗪等所致的膽汁郁性黃疸的發(fā)生率約為 %左右 。 無黃疸性肝炎 較之更為常見 。 系過敏所致 ， 停藥 1～ 2周可恢復(fù) ， 臨床上應(yīng)與傳染性肝炎相鑒別 。 ：藥物引起平滑肌肌張力降低 。 可致 麻痹性腸梗阻 ， 于長期過量服藥時易發(fā)生 。 19:46一、抗精神病藥 ： 體位性低血壓 較常見 ， 多見于治療初期 ， 尤其是用藥后第一周 ， 與藥物阻斷了外周 α腎上腺素受體有關(guān) 。 心動過速和心電圖異常 頗為常見 ， 主要表現(xiàn)為 S— T段壓低 、 Q— T延長 、 T波增寬或倒置等 ， 少數(shù)患者出現(xiàn)心律不齊或傳導(dǎo)阻滯 ， 宜停藥并作對癥處理 。 ， 藥物所致 粒細(xì)胞減少癥 的發(fā)生率為 %～ %， 以氯氮平所致的比率為高 ， 屬變態(tài)免疫反應(yīng) 。 早期診斷 ， 及時處理 ，預(yù)后多數(shù)良好 ， 嚴(yán)重者而又處理不當(dāng)者可能造成死亡 。 19:46一、抗精神病藥 ： 惡性綜合癥 (Malignant syndrome)是一種嚴(yán)重的副作用 。 多為大量服藥后出現(xiàn) ， 表現(xiàn)有高熱 ， 震顫 ， 肌強(qiáng)直 ， 吞咽困難等錐體外系癥狀 ，心動過速 、 出汗 ， 排尿困難 、 血壓波動等自主神經(jīng)癥狀 ， 部分患者伴有意識障礙 。 病程急劇 。 抗精神病藥治療期內(nèi)猝死占同期住院死亡總數(shù)的%， 其中各種原因造成的機(jī)械性窒息約占 1/3。 19:46抗精神病藥的主要副作用 短期服藥 長期服藥 神經(jīng)系統(tǒng)副作用 錐體外系癥狀 急性肌張力障礙，靜坐不能，類巴金森綜合癥或震顫 遲發(fā)性運(yùn)動障礙 行動障礙 動作遲緩 植物神經(jīng)癥狀 鼻塞、口渴、低血壓 精神癥狀 嗜睡 抑郁狀態(tài) 皮膚癥狀 皮疹 異常色素沉著 眼部癥狀 晶體混濁 19:46抗精神病藥的主要副作用（續(xù)） 短期服藥 長期服藥 肝損害 肝炎 (過敏性 ) 肝功能障礙 消化系統(tǒng)癥狀 便秘 麻痹性腸梗阻 心血管系統(tǒng)癥狀 心電圖異常、心 律不齊 造血系統(tǒng)癥狀 粒細(xì)胞減少 內(nèi)分泌代謝障礙 月經(jīng)異常、泌乳、肥胖、性欲減低 致畸性與染色體改變 致畸性 染色體異常 其它 惡性綜合征、猝 死 19:46 抗抑郁癥藥 可能病因：與腦內(nèi)單胺類功能失調(diào)有關(guān) 5HT缺乏 + NE功能不足 抑郁 19:46抗抑郁藥 (antidepressive drugs) ? 抑郁癥是一種情感性精神疾患 ， 以情緒低落 ， 欲望低下為主要癥狀 ， 有強(qiáng)烈自殺傾向 。 ? 病因：中樞神經(jīng)遞質(zhì)中的兒茶酚胺和 5－ HT不足 。 ? 抗抑郁藥是反映消除病理情緒低落 、 提高情緒 。 用以治療抑郁癥性疾病的精神藥物 。它不同于精神振奮劑 ， 只能消除病理性抑郁情緒 ， 并不提高正常人的情緒 。 19:46 抗抑郁藥 常用藥物： ? (1)三環(huán)類抗抑郁藥（ TCA） 如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多慮平等 ? (2)選擇性 5－羥色胺再攝取抑制劑（ SSRIs） 如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林（郁洛復(fù)）、西酞普蘭等 ? (3)單胺氧化酶抑制劑（ MAOI） 如嗎氯貝胺 ? (4)其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥 如曲唑酮、米氮平、安非他酮等。 19:46常見的抗抑郁藥分類與代表藥 分類 代表藥 選擇性 5HT再攝取抑制藥 氟西汀 、 帕羅西汀 、 舍曲林 、氟伏沙明 、 曲唑酮 選擇性 NE再攝取抑制藥 馬普替林 、 地昔帕明 非選擇性 5HT和 NE再攝取抑制藥 丙咪嗪 、 阿米替林 、 氯米帕明 、多塞平 、 文法拉辛 單胺氧化酶抑制劑 嗎氯貝胺 去甲腎上腺素受體阻斷藥 米氮平 19:46抗抑郁藥 (一 )三環(huán)類抗抑郁藥 (tricyclic antidepressants, TCA)： 常用藥物有丙咪嗪 (imipramine)、 阿米替林 (Amitriptyline)、 多慮平 (doxepine)， 氯丙咪嗪(Chlorimipramine)等 ， 治療劑量為 50～ 200mg/d。 ? 主要適用于內(nèi)因性抑郁癥及其它疾病中出現(xiàn)的抑郁癥狀 。 ? 嚴(yán)重心 、 肝 、 腎疾患和青光眼患者禁用 ，老年 、 孕婦 、 前列腺肥大及癲癇患者慎用 。 19:46抗抑郁藥 ? TCA抗抑郁作用機(jī)理： TCA阻斷胺泵 、 減少突觸前膜對生物胺的再攝取 ， 特別是減少去甲腎上腺素 (NE)和 5— 羥色胺 (5— HT)的再攝取 ， 使突觸后受體部位有效神經(jīng)遞質(zhì)的濃度增高 ， 起到抗抑郁作用 。 ? TCA的鎮(zhèn)靜作用出現(xiàn)最早 ， 繼之為飲食和行為方面的進(jìn)步 ， 一般在 2～ 4周后才出現(xiàn)情緒改善 。 應(yīng)用時 ， 采取劑量遞增法 ， 于 取得治療效應(yīng)后 ， 繼續(xù)應(yīng)用治療劑量治療 4～ 6周 ， 然后遞減至半量維持治療 6個月 。 ? TCA的副作用 ， 以外周性抗膽堿能副作用為常見 ，如口干 、 便秘 、 視物模糊 、 排尿困難和體位性低血壓 ， 老年患者中可導(dǎo)致尿潴留 ， 腸麻痹等 。 對血壓的影響和對心臟的毒性較大 ， 可引起心肌損害 。 還有誘發(fā)躁狂 、 雙手細(xì)震顫及抗膽堿能性譫妄狀態(tài)等副作用 。 19:46抗抑郁藥 (二 )單胺氧化酶抑制劑 (monoamine oxidase inhibitor，MAOI)是最早出現(xiàn)的抗抑郁藥 ， 主要通過抑郁制單胺氧化酶 (MAO)， 減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)單胺類遞質(zhì)的破壞 ， 增加突觸間隙內(nèi)的濃度 ， 起到提高情緒的作用 。 由于 MAOI的副作用較多 ， 抗抑郁效果不及 TCA， 近 20年來已逐漸被 TCA取代 。 19:46抗抑郁藥 ? 常用藥物有苯乙肼 (肼類 )， 從 15mg每日 2次開始 ， 逐漸加量 ， 最高日量為 75mg；反苯環(huán)丙胺日用劑量為 10～ 30mg。 治療期間應(yīng)注意觀察其抗膽堿能副作用和對肝臟的損害 ， 有心血管 、 肝 、 腎疾病者忌用 。 服藥期內(nèi) 不宜吃含酪胺較高的食物 (如乳酪 、 雞肝 、 啤酒等 )， 否則易產(chǎn)生高血壓危象 。 ? 一般不與 TCA合用 ， 如需改用 TCA時 ， 應(yīng)先停用 MAOI 2周后 ， 再開始服用 TCA。 19:46抗抑郁藥 (三 )四環(huán)類抗抑郁藥 (tetracyclica)代表藥物是馬普替林 (maprotiline)療效與 TCA相似 ， 但 具有奏效快 、 副作用少 、 抗抑郁作用譜廣等優(yōu)點(diǎn) 。 因其對心臟毒性較小 ， 病人對該藥的耐受性較好 ，更適用于老年或已有心血管疾病的抑郁癥患者 。 ? 馬普替林亦稱為 NE再攝取抑制藥 (monoamine uptake inhnbitor， MAUI) ? 用藥方法同 TCA， 最高日量為 200mg。 19:46抗抑郁藥 (四 )選擇性 5－羥色胺重?cái)z取抑制藥 (selective serotomin reuptake inhnbitor， SSRIs)代表藥有：氟西汀 (Fluoxetine) 、 帕 羅 西 汀(paroxetine)、 舍曲林 (sertraline)等 。 對 5－ HT攝取的抑制有高度選擇性 ， 使腦內(nèi)突觸部位 5－ HT濃度增加 ， 而對其他單胺無影響 ， 避免了三環(huán)類的不良反應(yīng) 。 口服吸收好 ， 生物利用度高 。 19:46 丙米嗪（ imipramine，米帕明 ） 抑制 NE和 5HT的再攝取，增高二者在突觸間隙中的濃度 ?治療各種原因引起的抑郁癥，內(nèi)源性、更年期抑郁癥效果較好。 非選擇性單胺再攝取抑制藥 19:46三環(huán)類抗抑郁藥作用比較 藥物 T 1/ 2 ( h ) 抑制 單胺類 遞質(zhì) 重 攝取 鎮(zhèn)靜 作用 抗 膽堿 作用 5 HT NE 米帕明 9 ～ 24 ++ ++ ++ ++ 阿 米 替林 17 ～ 40 +++ + +++ +++ 多 塞 平 8 ～ 24 弱 弱 +++ +++ 消