【文章內(nèi)容簡介】 _________________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________mg/dL 大便潛血 * 1陰性 2陽性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μ mol/L 結(jié)合膽紅素 μ mol/L 腎功能 * 血清肌酐 μ mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 總膽固醇 . mmol/L 甘油三酯 . mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 . mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 健康體檢表 （下接續(xù)表） （接上表） 輔 助 檢 查 乙型肝炎表面抗原 * 1陰性 2陽性 □ 眼 底 * 1正常 2異常 . □ 心電圖 * 1正常 2異常 . □ 胸部 X線片 * 1正常 2異常 . □ B 超 * 1正常 2異常 . □ 宮頸涂片 * 1正常 2異常 . □ 其 他 * 中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識 * 平和質(zhì) 1是 2基本是 □ 氣虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 陽虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1是 2傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1是 2傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1是 2傾向是 □ 血瘀質(zhì) 1是 2傾向是 □ 氣郁質(zhì) 1是 2傾向是 □ 特秉質(zhì) 1是 2傾向是 □ 健康體檢表 （下接續(xù)表） （接上表） 現(xiàn) 存 主 要 健 康 問 題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 . □ /□ /□ /□ /□ 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 . □ /□ /□ /□ /□ 心臟疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭 6 心前區(qū)疼痛 7其他 . □ /□ /□ /□ /□ 血管疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 . □ /□ /□ 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 . □ /□ /□ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 . □ 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn) 2有 . □ 住 院 治 療 情 況 住院史 入 /出院日期 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號 / / 家庭病床史 建 /撤床日期 原 因 醫(yī)療機構(gòu)名稱 病案號 / / 健康體檢表 （下接續(xù)表） （接上表） 主要 用藥 情況 藥物名稱 用法 用量 用藥時間 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥 1 2 3 4 5 6 非免 疫規(guī)劃預(yù)防接種史 名稱 接種日期 接種機構(gòu) 1 2 3 健康體檢表 （接上表） 健康 評價 1體檢無異常 □ 2有異常 異常 1 . 異常 2 . 異常 3 . 異常 4 . 健 康 指 導(dǎo) 1定期隨訪 2納入慢性病患者健康管理 3建議復(fù)查 4建議轉(zhuǎn)診 □ /□ /□ /□ 危險因素控制： □ /□ /□ /□ /□ /□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) ） 6建議疫苗接種 . 7其他 . 填表說明 1．本表用于居民首次建立健康檔案以及老 年人、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精 神疾病患者等的年度健康檢查 。 健康體檢表 2．一般狀況 體質(zhì)指數(shù) =體重（ kg） /身高的平方（ m2）。 老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過 1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或 1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。 老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。 健康體檢表 3．生活方式 體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。 吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。 飲酒情況：“從不飲酒