【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 注射毒品、 異性傳播、 同性傳播、 采血（漿）、 輸血 /血制品、 母嬰傳播、 職業(yè)暴露、 不詳、 其他 相關(guān)危險(xiǎn)行為（多選）： 無(wú)危險(xiǎn)行為、 多性伴、 嫖娼、 同性性行為、 注射吸毒、 有償采供血、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷、 意外傷害、 職業(yè)暴露、 醫(yī)源性 感染、 不詳、 其他 四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況 本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時(shí)期： 婚前檢查、 人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、 孕前、 孕期、 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后 艾滋病檢測(cè)前咨詢(xún)情況： 未咨詢(xún)、 咨詢(xún)； 艾滋病檢測(cè)后咨詢(xún)情況： 未咨詢(xún)、 咨詢(xún) 報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生： 聯(lián)系電話(huà)： 填報(bào)日期： 年 月 日 備注（非必填）： HIV 抗體初檢陽(yáng)性 時(shí)間： 年 月 日 初檢機(jī)構(gòu) 附件 3： 云南省 預(yù)防艾滋病 、梅毒 母嬰傳播工作個(gè)案登記卡 17 編號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3–Ⅱ 艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密） ?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院） 姓名： 身份證號(hào)： . 一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況 本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間： 年 月 日，預(yù)產(chǎn)期： 年 月 日，初檢孕周： 周 妊娠結(jié)局： 分娩、 自然流產(chǎn)、 人工終止妊娠，終止妊娠孕周： 周 、 其他 是否失訪(fǎng)： 未失訪(fǎng)、 已失訪(fǎng)，失訪(fǎng)時(shí)期： 孕周或產(chǎn)后 周 孕產(chǎn)期異常情況（多選）： 未發(fā)生、 早產(chǎn)、 中重度貧血、 妊娠高血壓疾病、 胎膜早破、 滯產(chǎn)、 產(chǎn)后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心臟病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他 分娩方式： 陰道產(chǎn)、 擇期剖宮產(chǎn)、 急診剖宮產(chǎn)、 不詳 分娩時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分， 孕周 + 天，總產(chǎn)程 小時(shí) 分 分娩地點(diǎn)： 市級(jí)以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、 縣（區(qū)）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、 鄉(xiāng)（街道）級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)、 家中、 其他 產(chǎn)科操作（多選）： 無(wú)、 側(cè)切、 人工破膜、 胎吸 、 產(chǎn)鉗、 宮內(nèi)頭皮監(jiān)測(cè)、 不詳、 其他 會(huì)陰裂傷： 無(wú)、 Ⅰ 度裂傷、 Ⅱ 度裂傷、 Ⅲ 度裂傷 及以上 分娩胎數(shù)： 單胎、 雙胎、 三胎、 其他 （多胎 請(qǐng)另附本表分別填寫(xiě)圍產(chǎn)兒、新生兒有關(guān)內(nèi)容） 孕產(chǎn)婦結(jié)局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不詳 圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸： 活產(chǎn)、 死胎、 死產(chǎn)、 七天內(nèi)死亡、 不詳 圍產(chǎn)兒異常情況（多選）： 無(wú)、 早產(chǎn)或低出生體重、 圍產(chǎn)期肺炎、 新生兒窒息、 出生缺陷 、 其他 隨訪(fǎng)情況：孕期隨訪(fǎng) 次 二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況： 用藥、 未用藥（跳至 “三、孕產(chǎn)婦 復(fù)方新諾明用藥 情況 ”） 開(kāi)始用藥時(shí)間： 孕期， 孕周、 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后 孕期： 未用藥、 用藥， 藥物名稱(chēng) ： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 產(chǎn)時(shí)： 未用藥、 用藥， 藥物名稱(chēng) ： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 產(chǎn)后： 未用藥、 用藥， 藥物名稱(chēng) ： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 停止用藥情況： 未停藥、 已停藥，停藥時(shí)間： 孕期， 孕周、 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后 天 三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況： 用藥、 未用藥（跳至 “四 、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況 ”） 開(kāi)始用藥時(shí)間： 孕期， 孕周、 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后 停止用藥情況： 未停藥、 已停藥，停藥時(shí)間： 孕期， 孕周、 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后 天 四 、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測(cè)情況： 進(jìn)行過(guò)檢測(cè)（檢測(cè)填寫(xiě)結(jié)果，未檢測(cè)用 “/”表示）、 未進(jìn)行任何檢測(cè)（跳至 “四、新生嬰兒情況 ”） 相關(guān)檢測(cè) 檢測(cè)孕周 /時(shí) 間 檢測(cè)結(jié)果 孕周 檢測(cè)結(jié)果 孕周 檢測(cè)結(jié)果 孕晚期 孕周 / 產(chǎn)時(shí) 檢測(cè)結(jié)果 產(chǎn)后 周 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ ? 109/L） 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（ ? 109/L） 血小板計(jì)數(shù)（ ? 109/L） 血紅蛋白（ g/L） 血糖（ mmol/L） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）（ u/L） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（ AST）（ u/L） 總膽紅素（ ）（ μmol/L） 血肌酐（ μmol/L） 血尿素氮（ mmol/L） CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè) /mm3） CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè) /mm3） 病毒載量（拷貝 / mL） . 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 。 。 。 . 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 。 。 。 . 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 。 。 。 . 。 . 。 。 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 . 。 。 。 。 梅毒 未檢測(cè)、 檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間： 孕周 檢測(cè)方法： 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué)試驗(yàn) （ TPPA、 TPHA等 ）、 非 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué)試驗(yàn) （ RPR、 TRUST等 ）、 其他 __________ 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn) 檢測(cè) 結(jié)果： 陰性、 陽(yáng)性、 不確定、 不詳 非 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn) 檢測(cè) 結(jié)果 ： 陰性、 陽(yáng)性、 不確定、 不詳 滴度： 未檢測(cè)、 1:8 以下、 1:8~1:6 1:64~1:12 1:128~1:25 1:256 以上 其他檢測(cè)結(jié)果： 陰性、 陽(yáng)性、 不確定、 不詳 乙肝 表面抗原（ HBsAg） 未檢測(cè) 、 檢測(cè) ， 檢測(cè)時(shí)間 ： 孕周 檢測(cè)結(jié)果： 陰性、 陽(yáng)性、 不確定、 不詳 e 抗原（ HBeAg） 未檢測(cè) 、 檢測(cè) ， 檢測(cè)時(shí)間： 孕周 檢測(cè)結(jié)果： 陰性、 陽(yáng)性、 不確定、 不詳 丙肝 HCVIgG 未檢測(cè) 、 檢測(cè) ， 檢測(cè)時(shí)間： 孕周 檢測(cè)結(jié)果： 陰性、 陽(yáng)性、 不確定、 不詳 HCVIgM 未檢測(cè) 、 檢測(cè) ， 檢測(cè)時(shí)間： 孕周 檢測(cè)結(jié)果： 陰性、 陽(yáng)性、 不確定、 不詳 五 、新生嬰兒情況（如有多個(gè)活產(chǎn)嬰兒，請(qǐng)分別填寫(xiě)嬰兒基本情 況及用藥情況） 姓名： 性別： 男、 女 出生日期： 年 月 日 出生體重： 克 出生身長(zhǎng)： . 厘米 隨訪(fǎng)情況： 隨訪(fǎng)中、 已失訪(fǎng) 存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時(shí)間： 年 月 日 預(yù)防接種情況： 未接種、 乙肝疫苗第一針、 卡介苗、 不詳 六 、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況： 用藥、 未用藥（跳至 “報(bào)告單位（蓋章）處 ”） 開(kāi)始用藥時(shí)間： 年 月 日，停止用藥時(shí)間： 年 月 日 藥物名稱(chēng) ： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生： 聯(lián)系電話(huà)： 填報(bào)日期： 年 月 日 備注（非必填）： 孕產(chǎn)婦抗病毒藥物方案： + + （服藥孕產(chǎn)婦填寫(xiě)） 母親未服用抗病毒藥物原因： 拒絕服藥 、 產(chǎn)時(shí)進(jìn)行 HIV 檢測(cè)，不能及時(shí)服藥 、 家中分娩 、 無(wú)藥物提供 、 其他 嬰兒未服用抗病毒藥物原因： 拒絕服藥 、 產(chǎn)時(shí)進(jìn)行 HIV 檢測(cè)，不能及時(shí)服藥 、 家中分娩 、 無(wú)藥物 提供 、 其他 18 母親編號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□ 兒童編號(hào)： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3–Ⅲ 、 艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童結(jié)案登記卡 （保密） 省（自治區(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院） 孕產(chǎn)婦 姓名 ： 身份證號(hào)： . 兒童 姓名： 性別： 男、 女 出生日期： 年 月 日 民族： 漢、 壯、 滿(mǎn)、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 現(xiàn)住址（詳填）： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門(mén)牌號(hào)）； 聯(lián)系電話(huà)（非必填）： 隨訪(fǎng)日期： 年 月 日 兒童 月齡： 月 隨訪(fǎng)人姓名：