【文章內(nèi)容簡介】 巢湖市婦幼保健所 ↑ ↑ 各縣區(qū)婦幼保健所市直助產(chǎn)機構(gòu) ↑ 各縣區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)附件9含山縣100IU乙肝免疫球蛋白（HBIG）使用登記表 住院分娩單位名稱： 年 月 日手冊編號母親姓名性別年齡家庭住址身份證號碼聯(lián)系電話分娩時間注射時間注射人員簽名家 屬簽 名備注附件10含山縣乙肝免疫球蛋白免費注射知情同意書您好！乙型肝炎病毒可通過母親傳播給嬰兒，對于乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生嬰兒，國家免費給予注射乙肝免疫球蛋白。注射乙肝免疫球蛋白可有效地預(yù)防您將乙肝病毒傳染給您的孩子。為做好乙肝免疫球蛋白的注射工作，將有關(guān)事宜告知如下:【注射原則】知情同意，自愿免費注射。【產(chǎn) 品】人乙肝免疫球蛋白。【注射程序】出生24小時內(nèi)，接種1劑次，肌肉注射?！咀⑸鋭┝俊棵縿┳⑸?00國際單位?！静涣挤磻?yīng)】一般不會出現(xiàn)不良反應(yīng)，少數(shù)人有紅腫、疼痛感，無需特殊處理，可自行恢復(fù)?！窘?忌 癥】對人免疫球蛋白過敏或有其他嚴重過敏史者；有IgA抗體的選擇性IgA缺乏者。如需了解更多信息，請查看乙肝免疫球蛋白說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與乙肝免疫球蛋白說明書發(fā)生沖突的，以乙肝免疫球蛋白說明書為準。嬰兒姓名: ；性別: 男 / 女；出生日期: 年 月 日；產(chǎn)婦姓名： ；現(xiàn)住址 本人已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，確認無上述任何禁忌癥或不適癥狀，自愿注射乙肝免疫球蛋白。嬰兒父（母）簽名: 聯(lián)系電話: 簽名日期: 年 月 日本人已認真閱讀并理解本知情同意書內(nèi)容，拒絕注射乙肝免疫球蛋白，后果自負。嬰兒父（母）簽名: 聯(lián)系電話: 簽名日期: 年 月 日助產(chǎn)單位（蓋章）：附件11預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報表上報流程及要求一、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報表上報流程二、預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關(guān)報表表1 預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表（由婦幼保健機構(gòu)匯總） 省（自治區(qū)、直轄市） 市（縣） 年 月編號項 目人數(shù)指標說明1.婚前保健接受婚前保健人數(shù)男由表1–Ⅰ匯總獲得。2.女3.接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)男4.女5.接受HIV抗體檢測人數(shù)男6.女7.HIV抗體陽性人數(shù)男8.女9.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表1–Ⅱ匯總獲得。10.接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)12.HIV抗體陽性孕婦數(shù)13.住院分娩住院分娩產(chǎn)婦數(shù)14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)15.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)16.僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)17.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)18.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)21.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)22.非住院分娩非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)由表1–Ⅲ匯總獲得。23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)24.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)25.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)26.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)27.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)30.地區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)31.地區(qū)活產(chǎn)總數(shù)填報時間： 填報人： 填報單位負責人： 填報單位（蓋章）： 33 表2 預(yù)防梅毒、乙肝母嬰傳播工作月報（匯總）表（由婦幼保健機構(gòu)匯總） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（縣） 年 月編號項 目人數(shù)指標說明1.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表2–Ⅰ匯總獲得。2.接受梅毒檢測孕婦數(shù)3.其中：梅毒感染孕婦數(shù)4.接受乙肝表面抗原檢測孕婦數(shù)5.其中：乙肝表面抗原陽性孕婦數(shù)6.住院分娩梅毒孕期接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)由表2–Ⅰ匯總獲得。7.僅產(chǎn)時接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)8.僅產(chǎn)時診斷為梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)9.梅毒感染產(chǎn)婦總數(shù)10.梅毒感染產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)12.僅產(chǎn)時接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)13.僅產(chǎn)時乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦數(shù)14.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)15.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)16.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)17.非住院分娩梅毒接受梅毒檢測產(chǎn)婦數(shù)由表2–Ⅱ匯總獲得。18.梅毒感染產(chǎn)婦數(shù)19.梅毒感染產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)20.乙肝接受乙肝表面抗原檢測產(chǎn)婦數(shù)21.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦總數(shù)22.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所生活產(chǎn)數(shù)23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)填報時間： 填報人： 填報單位負責人： 填報單位（蓋章）： 47 編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓名： 身份證號： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡： 歲）民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小學(xué)、 初中、 高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等） 大?；虼髮W(xué)、 碩士及以上、 不詳職業(yè)： 學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 農(nóng)民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他 、 不詳婚姻狀況： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 離婚、 喪偶孕產(chǎn)情況： 孕次、 產(chǎn)次、 現(xiàn)有子女數(shù)現(xiàn)住址（詳填）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）戶口所在地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）工作單位： 聯(lián)系電話（非必填）： 孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于： 本縣區(qū)、 本市其他縣區(qū)、 本省其他地市 外省、 港澳臺、 外籍 （國家）二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況確認艾滋病病毒感染時期： 婚前檢查、 人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、 孕期保健、 產(chǎn)時、 產(chǎn)后、 其他 確認艾滋病病毒感染時間： 年 月 日本次妊娠前是否已知HIV感染（僅感染孕產(chǎn)婦填寫）： 否、 是：本次是確認HIV感染后第 次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑： 注射毒品、 性傳播、 采血（漿）、 輸血/血制品、 母嬰傳播、 職業(yè)暴露、 不詳、 其他 相關(guān)危險行為（多選）： 與HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商業(yè)性行為、 注射吸毒、 有償采供血、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷、 意外傷害、 職業(yè)暴露、 醫(yī)源性感染、 不詳、 其他 三、丈夫/性伴情況姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡： 歲）民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小學(xué)、 初中、 高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等） 大?；虼髮W(xué)、 碩士及以上、 不詳職業(yè)： 學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 農(nóng)民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他 、 不詳HIV檢測情況： 不詳、 未檢測、 檢測HIV檢測結(jié)果： 不詳、 陰性、 陽性，確認感染的時間： 年 月 日、 不詳最可能的艾滋病病毒感染途徑： 注射毒品、 異性傳播、 同性傳播、 采血（漿）、 輸血/血制品、 母嬰傳播、 職業(yè)暴露、 不詳、 其他 相關(guān)危險行為（多選）： 無危險行為、 多性伴、 嫖娼、 同性性行為、 注射吸毒、 有償采供血、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷、 意外傷害、 職業(yè)暴露、 醫(yī)源性感染、 不詳、 其他 四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時期： 婚前檢查、 人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、 孕前、 孕期、 產(chǎn)時、 產(chǎn)后艾滋病檢測前咨詢情況： 未咨詢、 咨詢； 艾滋病檢測后咨詢情況： 未咨詢、 咨詢報告單位（蓋章）： 報告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報日期： 年 月 日備注（非必填）：編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）姓名： 身份證號： .一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況本次妊娠末次月經(jīng)時間： 年 月 日，預(yù)產(chǎn)期： 年 月 日，初檢孕周： 周妊娠結(jié)局： 分娩、 自然流產(chǎn)、 人工終止妊娠，終止妊娠孕周： 周、 其他 是否失訪： 未失訪、 已失訪，失訪時期： 孕周或產(chǎn)后 周孕產(chǎn)期異常情況（多選）： 未發(fā)生、 早產(chǎn)、 中重度貧血、 妊娠高血壓疾病、 胎膜早破、 滯產(chǎn)、 產(chǎn)后出血、 妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心臟病、