醫(yī)學(xué)學(xué)科競賽培訓(xùn)==神經(jīng)內(nèi)科(編輯修改稿)
2025-06-22 04:21 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ℃ ，血壓 ，右側(cè)瞳孔直徑 ，對光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球向上、下及內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)不能。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽性。 CT示腦正中裂及右大腦外側(cè)裂、枕大池呈高密度影。最可能的診斷是： ？？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血 1. 病因： 動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形 2. 臨床表現(xiàn)： ? 任何年齡 ? 急性起病 ? 誘因：激動(dòng)、用力等 ? 頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作 ? 意識(shí)障礙 ? 腦膜刺激征 (+) 3. 常見并發(fā)癥： ? 再出血 ：病后 10～ 14d ? 腦血管痙攣 ：死亡和傷殘的重要原因 ? 擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 ? 急性或亞急性腦積水 ? 癲癇發(fā)作 4. 輔助檢查： ? 頭顱 CT： 首選 ? CSF： CT不能確診 ? 一般處理： 絕對安靜臥床 4～ 6w，避免用力 ? 降顱壓： 脫水劑 ? 止血?jiǎng)?抗纖溶藥物，延遲凝血塊溶解 ? 防治腦血管痙攣： 鈣通道拮抗劑（尼莫地平） ? 手術(shù)治療： ? 去除病灶，防止再出血 ? 早期 (起病后 2472h)手術(shù) 治療 病例 32 ? 女性， 55歲。有高血壓20年，不規(guī)則服藥。某日晨突發(fā)頭痛，意識(shí)不清， 30分鐘后送到醫(yī)院。體檢：昏迷，血壓28/16kPa，雙眼向右側(cè)凝視，左足外旋位。最可能的診斷是： ？？ ? 男性， 62歲，突然出現(xiàn)劇烈頭痛和嘔吐 8小時(shí)。無發(fā)熱，否認(rèn)高血壓史。體檢：神清，體溫℃ ，血壓 ，右側(cè)瞳孔直徑 ，對光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球向上、下及內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)不能。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽性。 CT示腦正中裂及右大腦外側(cè)裂、枕大池呈高密度影。最可能的診斷是： ？？ 腦出血 ： 高血壓合并 AS ： 基底節(jié)區(qū) ： 5070歲 ： 男性多見 ： ? 活動(dòng) \激動(dòng)時(shí)發(fā)病 ? 劇烈頭痛 \嘔吐 \血壓 ↑ ? 癥狀數(shù) min至數(shù) h達(dá)峰 臨床表現(xiàn)與定位 ? 殼核最多 ? 典型 → 三偏征 ? 大量出血 → 意識(shí)障礙 ? 破入腦室 → 血性 CSF ? 深昏迷 ? 針尖樣瞳孔 ? 四肢癱瘓 ? 高熱 ?中老年人 ?有高血壓 /動(dòng)脈粥樣硬化史 ?動(dòng)態(tài)下起病 ?迅速出現(xiàn) 局灶性神經(jīng)癥狀 ?劇烈頭痛 /嘔吐 /意識(shí)障礙 ?CT檢查可確診 診斷 治療 1. 內(nèi)科治療 ? 脫水降顱壓 ： 20%甘露醇針 ? 控制血壓： 150160/90100mmHg ? 防治并發(fā)癥：預(yù)防感染 /應(yīng)激性潰瘍等 2. 外科治療 ? 手術(shù)指征 ? 宜在發(fā)病后 624h 鑒別要點(diǎn) 腦血栓 腦栓塞 腦出血 SAH 常見病因 動(dòng)脈粥樣硬化 心臟病 高血壓 動(dòng)脈瘤 發(fā)病緩急 較緩（時(shí) /日） 最急（秒 /分） 急（分 /時(shí)） 急（分） 意識(shí)障礙 較少 少，短暫 多見 常一過性 偏癱 有 有 有 少見 腦膜刺激征 多無 多無 可 明顯 CSF 清 清，壓力可 ↑ 可血性，壓力 ↑ 血性 CT 腦內(nèi) 低密度 區(qū) 腦內(nèi) 低密度 區(qū) 腦內(nèi) 高密度 區(qū) SAH或腦室內(nèi) 高密度 區(qū) SAH的鑒別診斷 病例 41 ? 女性， 22歲， 3周前有腹瀉史，未引起患者注意。4天前感四肢末端麻木，昨日出現(xiàn)四肢無力，逐漸加重。查體：神志清，雙眼瞼閉合不能，四肢肌力 II級，肌張力減低，腱反射消失，無感覺障礙。病理反射（ ），腰穿正常。首先考慮的疾病是 ： ？？ 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎 ：（ GBS、格林 巴利綜合征） ? 又稱 急性炎癥性脫髓鞘型多發(fā)性神經(jīng)病 ? 急性起病 ? 神經(jīng)根和神經(jīng)末梢，也可腦神經(jīng) ? 病理：炎性脫髓鞘 ? 病前 13周有感染史 3. 臨床特點(diǎn)： ? 運(yùn)動(dòng)障礙： ? 四肢： 弛緩性癱瘓 ? 腦神經(jīng)：周圍性面癱 /呼吸肌麻痹 ? 感覺障礙： ? 手套襪子型 感覺障礙 ? 腓腸肌壓痛 ? 體征：腱反射減弱或消失 ? 腦脊液：蛋白 細(xì)胞分離 ? 病后 23周 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎 4. 治療： ? 病因治療 ? 血漿交換（ PE） ? 大劑量注射免疫球蛋白（ IVIG） 一線治療 ? 對癥治療 ? 氣管
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