【文章內(nèi)容簡介】 做好全身皮膚的清潔。 4. 病情觀察 1） 記錄 24 小時(shí)出入液量，觀察尿量變化；定期測體重；注意水腫消退情況。 2） 觀察生命體征，尤其是血壓，注意有無心力衰竭和高血壓腦病的表現(xiàn)； 3） 嚴(yán)密觀察水腫部位、肛周及受壓處皮膚有無發(fā)紅、起水泡或破潰現(xiàn)象。 5. 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。長期使用利尿劑者監(jiān)測各項(xiàng)生化指標(biāo)，并注意觀察有無電解質(zhì)紊亂 的臨床表現(xiàn)。 癱瘓 患者 護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理診斷 /問題】 1. 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 2. 軀體移動(dòng)障礙 3. 便秘 4. 尿潴留 5. 生活自理缺陷 【護(hù)理措施】 1. 飲食護(hù)理 1） 高熱量、高蛋白、富含纖維素的食物，易引起腸脹氣及不易消化的食物盡量少吃。避免辛辣刺激食物，戒煙酒，多飲水。 2） 偏癱病人健側(cè)臥位進(jìn)食，以流質(zhì)或糊狀食物為宜。 2. 休息與活動(dòng) 1） 生命體征平穩(wěn)后盡早康復(fù)治療，加強(qiáng)主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉。 2） 保持癱 瘓肢體功能位并定時(shí)肢體按摩，必急診常見疾病護(hù)理常規(guī)及健康指導(dǎo) 14 要時(shí)肢體氣壓治療，預(yù)防血栓形成。 3. 藥 物治療護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物的作用和副作用。 4. 觀察要點(diǎn) 1） 觀察生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)胸悶、紫紺、呼吸減弱，說明有呼吸肌麻痹現(xiàn)象，立即吸氧，并通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。 2） 觀察肢體活動(dòng)情況，皮膚粘膜有無壓瘡、感染等。 3） 觀察大小便情況。 4） 觀察有無并發(fā)癥 呼吸道感染、泌尿道感染、壓瘡、深靜脈血栓、肺栓塞等。 5. 其他 1） 積極穩(wěn)定病人情緒，做好心理護(hù)理。 2） 保持床單位清潔、干燥、平整，必要時(shí) q1~2h翻身拍背、按需吸痰。 壓瘡 患者 護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理診斷 /問題】 1. 皮膚 完整性受損 2. 舒適的改變 疼痛 3. 潛在并發(fā)癥 感染 【護(hù)理措施】 1. 飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素飲食 2. 休息與運(yùn)動(dòng) 1） 病情允許者根據(jù)其耐受情況，選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少局部受壓。 2） 臥床者視局部皮膚情況給予翻身。 3. 藥物治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)液、抗生素等。 4. 觀察要點(diǎn) 觀察壓瘡范圍有無擴(kuò)大、表面有無滲液、分泌物、異味等。 5. 其他 1） 保持床單元清潔干燥，尿失禁者采取外用接尿器、留置尿管等措施防止尿液刺激。 2） 翻身動(dòng)作正確，避免拖、拉、拽。 3） 癱瘓及體質(zhì)虛弱者抬高床頭小于 30 度，半臥位或坐位時(shí)間控制在 30 分 鐘內(nèi)。 缺血性卒中護(hù)理常規(guī) (短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死 ) 【一般護(hù)理】 按神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)。 飲食 進(jìn)食低脂、高維生素、急診常見疾病護(hù)理常規(guī)及健康指導(dǎo) 15 易消化的食物。給予營養(yǎng)豐富 富含新鮮蔬菜及水果的飲食 保持大便通暢。有意識(shí)障礙及吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)。 休息 急性期臥床休息 12 周 抬高床頭 30 度 按病情需要予冰帽冰敷頭部。 生活護(hù)理 協(xié)助急性期臥床的患者生活護(hù)理 加強(qiáng)翻身 做好皮膚護(hù)理。 心理護(hù)理 關(guān)心患者 解除思想顧 慮 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 【?？谱o(hù)理】 體位與休息 病情危重者絕對臥床休息 病情穩(wěn)定者應(yīng)鼓勵(lì)下床做輕微活動(dòng) 意識(shí)障礙、呼吸道分泌物增多不易咳出者取側(cè)臥位或頭高腳低 頭偏向一側(cè) 鼻飼患者取半臥位。 病情觀察 密切觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、肢體活動(dòng)變化以及有無抽搐等 如有變化隨時(shí)通知醫(yī)師 并做好記錄。 用藥護(hù)理 使用溶栓抗凝藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握劑量 密切觀察意識(shí)和血壓變化 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估 監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間觀察有無皮膚及消化道出血傾向。同時(shí)還要觀察有無栓子脫落引起 的小栓塞 如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 使用擴(kuò)張血管藥尤其是尼膜地平等鈣離子通道阻滯劑時(shí) 應(yīng)監(jiān)測血壓變化 應(yīng)用低分子右旋糖苷時(shí) 應(yīng)觀察有無發(fā)熱、尋麻疹等過敏反應(yīng)。 體位護(hù)理 癱瘓肢體保持功能體位 各個(gè)關(guān)節(jié)部位防止過伸及過展 尤其是肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)應(yīng)保持良肢位 以減少脫位及足下垂。禁止拖拉患側(cè)肢體。 語言訓(xùn)練 失語者要加強(qiáng)語言訓(xùn)練 訓(xùn)練內(nèi)容盡可能聯(lián)系日常生活。 癲癇 患者 護(hù)理常規(guī) 【一般護(hù)理】 按神經(jīng)內(nèi)科疾 病護(hù)理常規(guī)。 病情監(jiān)測 嚴(yán)急診常見疾病護(hù)理常規(guī)及健康指導(dǎo) 16 密觀察生命體征及瞳孔變化 注意發(fā)作過程有無心率增快、 血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等癥狀 觀察發(fā)作的類型、持續(xù)時(shí)間與頻率 觀察發(fā)作后患者的意識(shí)是否完全恢復(fù) 有無疲乏、頭痛、行為異常等。 保持呼吸道通暢的護(hù)理取頭低側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位 下頜稍向前 松開領(lǐng)帶、衣扣和褲帶取下活動(dòng)義齒 及時(shí)清除呼吸道分泌物 立即放置壓舌板 必要時(shí)用舌鉗將舌頭拉出 以防止舌后墜阻塞呼吸道。癲癇持續(xù)狀態(tài)插管鼻飼者 防止誤吸 必要時(shí)備好床旁吸引器和氣管切開包。 安全護(hù)理 做好保護(hù)措施 防止癲癇發(fā)作時(shí)發(fā)生損傷。 心理護(hù)理癲癇的治愈需要堅(jiān)持?jǐn)?shù)年 不間斷的正確服藥 仔細(xì)觀察患者的心理反應(yīng) 關(guān)心、理解、尊重患者 鼓勵(lì)其表達(dá)自己的心理感受 指導(dǎo)采取積極的應(yīng)對方式 配合長期藥物治療。 用藥護(hù)理 告訴患者抗癲癇藥物治療原則 指導(dǎo)其掌握藥物療效及不良反應(yīng)的觀察 鼓勵(lì)堅(jiān)持長期正確服藥。 飲食護(hù)理 宜進(jìn)食清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的食物 保持大便通暢 避免饑餓 忌煙酒、咖啡。 活動(dòng)與休息 發(fā)作時(shí)、發(fā)作后均應(yīng)臥床休息 建立良好的生活習(xí)慣 勞逸結(jié)合 保證充足睡眠。 【專科護(hù)理】 發(fā)作期安全護(hù)理 立即就地平臥 勿用力按壓患者 以免發(fā)生骨折、脫臼 將壓舌板或筷子、紗布、手絹、小布卷等置于口腔一側(cè)上下臼齒之間 防止舌、口唇、面頰部咬傷。癲癇持續(xù)狀態(tài)、極度躁動(dòng)或發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)過程中短暫躁動(dòng)的患者 應(yīng)專人守護(hù) 放置床檔 必要時(shí)給予適當(dāng)約束。 發(fā)作間歇期安全護(hù)理 給患者創(chuàng)造安靜、安全的環(huán)境 保持光線柔和、無刺激 安裝有急診常見疾病護(hù)理常規(guī)及健康指導(dǎo) 17 床欄套的床欄 床旁桌勿擺放熱水瓶、玻璃瓶等危險(xiǎn)物品 對于有發(fā)作史的患者床頭掛警示牌 頻繁發(fā)作期 室外活動(dòng)或外出就診時(shí)最好佩戴安全帽和隨身攜帶安全卡 (注明患者年齡、姓名、診斷、病室等 )。 用藥指導(dǎo) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥 藥物宜在飯后服用 以減輕胃腸道反應(yīng)。定期做血藥濃度、血象和生化檢查。 腦梗死 患者 護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】 了解既往是否有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習(xí)慣， 有無煙、酒嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動(dòng)、長時(shí)間靜坐等。 評估起病時(shí)間，有無短暫性腦缺血發(fā)作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽 障礙、嗆咳等。 了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、 CT、 MRI等。 評估患者對疾病的認(rèn)識(shí)和心 理狀態(tài)。 【護(hù)理措施】 急性期臥床休息，頭偏向一側(cè)。 給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。有意識(shí)障礙及吞咽困難者予 以鼻飼流質(zhì)。 注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌 張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。 遵醫(yī)囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時(shí)，注意有無出血傾向，如觀 察有無皮膚、粘膜出血點(diǎn)；口服阿司匹林應(yīng)注意有無黑便；使用改善循環(huán)的藥物，如低分子右旋糖酐，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應(yīng)；抗凝、擴(kuò)血管及溶栓治療過程中，注意有無原有癥 狀加重或出現(xiàn)新癥狀，警惕梗死范圍擴(kuò)大、出血、栓子脫落等。 做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。 給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。 盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)急診常見疾病護(hù)理常規(guī)及健康指導(dǎo) 18 訓(xùn)練。 腦出血 患者 護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】 評估既往病史，是否有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)靜脈病變等疾病。了解起病 前有無情緒激動(dòng)、過度興奮、勞累、用力排便等。 評估有無頭痛、嘔吐、應(yīng)激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評估 嘔吐的性質(zhì)，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。 了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，如血糖、血脂、 CT、MRI等。 評估患者對疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)。 【護(hù)理措施】 急性期絕對臥床休息 2~3周，避免一切可能使患者血壓和顱內(nèi)壓增高的因素，包括 移動(dòng)頭部、用力大便、情緒激動(dòng)等。有精神癥狀如躁動(dòng)時(shí)，加床欄。 給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者應(yīng)禁食。 有意識(shí)障礙及吞咽困難者予以鼻飼流質(zhì)。 根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物的療效。靜脈滴注 20%甘露醇時(shí)，應(yīng)防止藥物外滲，保證脫 水效果，做到每次在 30 分鐘內(nèi)快速滴完，并觀察尿量，如 4 小時(shí)尿量＜ 200ml應(yīng)慎用或停用。 嚴(yán)密觀察 病情變化，預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)測量體溫、血 壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，監(jiān)測尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等，應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)給予止血藥物。 保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側(cè)，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身 拍背，預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。 對于擬手術(shù)治療者，協(xié)助做好手術(shù)急診常見疾病護(hù)理常規(guī)及健康指導(dǎo) 19 準(zhǔn)備。 保持癱瘓肢體功能位置和預(yù)防壓瘡護(hù) 理，盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。 給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)積極治療。 蛛網(wǎng)膜下腔出血 患者 護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評估】 了解患者有無先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液疾病 等引起本病的病因。了解患者起病前有無情緒激動(dòng)、飲酒、突然用力等誘因。 評估有無頭痛、惡心、嘔吐等，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。評估頭痛的程度、嘔吐 的量及其性狀，是否為噴射性嘔吐。 了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果，