人為因素ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-08 05:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 通過對大規(guī)模 、 高技術系統(tǒng)的重大事故調(diào)查發(fā)現(xiàn) ， 這些事故是由多個因素組合而發(fā)生的 ， 事故根源可追溯到組織缺陷上 ， 而不是運行人員 。‘ 系統(tǒng)事故 ’ 和 ‘ 組織事故 ’ 反映了社會技術系統(tǒng)的某些內(nèi)部特征 ， 如系統(tǒng)的復雜性和多故障相互作用的不可預見性 。 對社會技術系統(tǒng)安全的研究結(jié)果表明 ， 糾正措施不應當只放在事故防范的最后關口 ， 現(xiàn)在和將來 ， 這種方法可能會逐漸失去有限的安全價值 。 重點應放在決策層 。 由此 ，我們可以講 ， 目前 ， 安全管理水平提高的關鍵在于能否實現(xiàn)從個人到組織的轉(zhuǎn)移 。 中國民航總局航空安全辦公室 32 第二節(jié) 管理和組織 組織缺陷是導致事故發(fā)生的根源 ?世界上所發(fā)生的重大災難性事故，造成了人類生命和財產(chǎn)的巨大損失。 ?有兩個問題值得我們認真思考和探索： ?一是動機良好、具有積極性和勝任能力的運行人員為何和怎樣犯的錯誤？ ?二是類似的悲劇還會重演嗎？ 中國民航總局航空安全辦公室 33 組織缺陷是導致事故發(fā)生的根源 ? 運行人員是有組織的 ? 組織機構的兩個要素人和技術相互作用 ? 關鍵在于集中解決決策層問題 中國民航總局航空安全辦公室 34 安全理論和方法的發(fā)展 SHEL模型和 Reason模型概念模型突破了傳統(tǒng)安全管理理念，提供了確認問題的系統(tǒng)方法。只是它們的用途不同。 SHEL模型一般作為事故調(diào)查尋找事實信息的收集工具， Reason模型作為事實信息的分析框架。 中國民航總局航空安全辦公室 35 安全理論和方法的發(fā)展 SHEL模型 SHEL模型有助于數(shù)據(jù)收集任務的完成 。 作為中心要素的人的行動并不是作用于自身；而是直接與其它要素相互作用 。 人與其它要素的界面不是簡單平直的 ， 因此其它要素必須與它精心地匹配 ， 以防止它們之間存在壓力 ， 甚至出現(xiàn)崩潰（ 事故 ） 。 人的因素的調(diào)查必須確認這些要素之間何處存在不匹配并造成了事故 （ 事件 ） 的發(fā)生 ，因此在調(diào)查中收集的數(shù)據(jù)應對 SHEL各組成要素進行全面評審和分析 。 中國民航總局航空安全辦公室 36 安全理論和方法的發(fā)展 Reason模型 1990年 James Reason通過對世界上發(fā)生的重大事故調(diào)查分析后，提出一種引人關注的人的差錯起源（原因）分析方法，即 “ 瑞士奶酪 ” 人的差錯模型。提倡系統(tǒng)的調(diào)查方法，并鼓勵調(diào)查人員將事件發(fā)生時的條件、所涉及管理人員和上層管理人員的易出錯決定方面的描述包含在內(nèi)，并在后面加上事故順序中各要素的分析。該模型允許調(diào)查人員確認那些組合起來會產(chǎn)生事故的危險，并指明糾正這些危險的方法。 中國民航總局航空安全辦公室 37 Reason模型 中國民航總局航空安全辦公室 38 Reason模型 Reason將人的失誤分為四級，每一級影響下一級。按時間順序從事故向回查找，第一級是運行人員的 不安全行為 ，它最終導致了事故的發(fā)生。大多數(shù)事故調(diào)查關注的就是這一級差錯，使得許多事故原因并未揭露出來。 出現(xiàn)的問題 w 掃視儀表出錯 w 在僅 VMC 情況下進入 IMC 不安全行為 防線被突破或缺少防線 運行系統(tǒng)的失效 運行系統(tǒng)的失效操作者發(fā)生的不安全行為 中國民航總局航空安全辦公室 39 Reason模型 中國民航總局航空安全辦公室 40 Reason模型 不安全行為的前提條件 ? 在潛在故障的概念中， Reason指出了三級人的失誤。第一級是影響機組表現(xiàn)的條件， 不安全行為前提 是指諸如精神疲勞以及通常所說的機組資源管理（ CRM）中的交流配合差等。如果疲勞的機組與其他人員（如空中交通管制、維修人員等）交流和配合差，做出錯誤決策并導致差錯，這是不足為奇的。 中國民航總局航空安全辦公室 41 Reason模型 究竟是什么原因造成了交流和配合差呢 ？ 這可能也是Reason與傳統(tǒng)人的差錯分析方法的不同之處 。在許多情況下 ， 機組資源管理差可追溯到 不安全監(jiān)督 — 人的差錯第三級 。 不安全的監(jiān)督 中國民航總局航空安全辦公室 42 Reason模型 Reason的模型沒有停止在監(jiān)督層；組織本身也會影響各級人員的表現(xiàn) 。 例如 ， 在資金緊張時期 ， 為了縮減支出 ， 造成訓練和飛行時間減少 ， 從而監(jiān)督人員通常沒有其它選擇 ， 只有安排 “ 缺乏熟練性 ” 的機組完成復雜的任務 。 從某種意義上講 ，如果要在當前水平上大大降低事故率 ， 調(diào)查員和分析員必須審查事故發(fā)生的整個過程 ， 將研究范圍擴充到駕駛艙之外 。 中國民航總局航空安全辦公室 43 現(xiàn)代安全理論和方法與傳統(tǒng)的差別 ?系統(tǒng)安全的方法 ?人的差錯不可避免 ?客觀地認識運行人員（特別是飛行員）表現(xiàn) ?事故是由互相關聯(lián)的多重因素造成的 ?事故調(diào)查與差錯預防并重 中國民航總局航空安全辦公室 44 第三節(jié) 安全的組織 從組織角度看，安全應看作保護各種資源的方法，包括控制成本。安全可使組織以最低的設備損壞或人員損傷實現(xiàn)其生產(chǎn)目標。它幫助管理人員以最低的風險取
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