【文章內容簡介】 ）有（2）無（3）不清楚□ 年 月第二針 年 月第三針 年 月 年 月 日 年 月 日（1）省級（2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村級□ （1）有（2）無□（1）正常（2）異常（3）未做□(1)HBsAg陽性(2)HBeAg陽性(3)抗HBc陽性(4)HCVRNA陽性(5)抗HCVIgM陽性(6)HDAg陽性(7)HDVRNA陽性(8)抗HDVIgM陽性(9)未檢測□（1）是（2）不是（3）不清楚□（1）是（2）不是（3）不清楚□（1）是（2）不是（3）不清楚□以下項目僅調查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人（發(fā)病前1個月至半年內）（1）有（2）無□ 年 月 日 年 月 日(1)省級(2)地（市）級(3)縣（區(qū)）級(4)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級□(1)內科(2)外科(3)婦產科(4)小兒科(5)傳染科(6)其他□（1）有（2）無□: : 年 月(1)省級(2)地（市）級(3)縣（區(qū)）級(4)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級□（1）有（2）無□ 次: ml: 年 月 日至 年 月 日(1)省級(2)地（市）級(3)縣（區(qū)）級(4)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級□（1）有（2）無□: 次: （1）獻全血（2）獻血漿（3）兩者均獻□（1）有（2）無□醫(yī)療單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級（5）村(個體)□（1）有（2）無□(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級（5）村(個體)□、靜脈注射（1）有（2）無□（1）是（2）否（3）不清楚□（1）是（2）否（3）不清楚□(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級（5）村(個體)□（1）有（2）無□（1）是（2）否（3）不清楚□（1）是（2）否（3）不清楚□(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級（5）村(個體)□（1）有（2）無□: 次: 年 月 日(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級（5）村(個體)□（1）有（2）無（3）不清楚□與患者關系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他□（l）有（2）無□（1）有（2）無□（1）有（2）無□（1）有（2）無□（1）有（2）無□23其他（1）有（2）無□（1）有（2）無□（1）有（2）無□調查小結：調查者單位： 調查者： 審查者： 調查時間： 年 月 日未分型肝炎病例個案調查表一基本情況 ）男2)女 年 月 日）文盲2）小學3）初中4)高中5）大專以上）工人2）農民3)干部4)學生5）飲服行業(yè)6）其他 二現(xiàn)病史 年 月 日)有2）無)有2）無)有2）無)有2）無)有2）無)有2）無（右上腹）疼痛1)有2）無、皮膚黃染1)有2）無3）不知道)有2）無3）不知道)有2）無3）不知道三實驗室資料)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道四既往史及免疫史）.有2）無如是1）發(fā)病時間 年 月 日2）住院治療①有②無3）臨床診斷①甲肝②乙肝③丁肝④丙肝⑤戊肝4).診斷單位①省級②市級③鄉(xiāng)衛(wèi)生院④村衛(wèi)生室⑤個體醫(yī)生①有②無③不知道)甲肝疫苗①有②無③不知道2)接種日期 年 月 日3)乙肝疫苗①有②無③不知道4)接種日期 年 月 日五有關因素調查(病前一個月內)1)與肝炎患者接觸①家庭內②其他③.無2)集餐①有②無3)外出①有②無4)生食小水產品①有②無(發(fā)病前一個月內)1)手術①有②無手術時間 年 月 日手術單位 2)受血①有②無受血時間 年 月 日3)獻血史①有②無獻血類型①全血②血漿③兩者均是獻血單位①省級②市級③縣級④鄉(xiāng)級4)靜脈輸液①有②無醫(yī)療單位①省級②市級③縣級④鄉(xiāng)級⑤村級⑥個體醫(yī)5)肌肉\靜脈注射①有②無一人一針一管①有②無醫(yī)療單位①省級②市級③縣級④鄉(xiāng)級6)拔牙①有②無拔牙時間 年 月 日拔牙單位①省級②市級③縣級④鄉(xiāng)級⑤村級⑥個體醫(yī)7)預防接種①有②無一人一針一管①有②無③不知道六調查小結調查日期 年 月 日調查單位 調查人 急性弛緩性麻痹病例個案調查表省級CDC收到本表的時間 年 月 日T0□□/□□/□□ T1A□□□□□□□□□□□ 年 月 日T1B□□/□□/□□T1C□ T2B□ T2C□□(公歷) 年 月 日T2D□□/□□/□□,年齡 歲 月()(請注明)T2H□ 1. T2M□ 年 月 日T2O□□/□□/□□麻痹出現(xiàn)前癥狀:T3A□T3D□T3E□T3F□T3N1□ 年 月 日T3R□□/□□/□□麻痹部位及程度::T3G□(與3g左上肢編碼相同)T3H□(與3g左上肢編碼相同)T3I□(與3g左上肢編碼相同)T3J□T3K□T3N2□T3N3□T3P□T3N4□T3Q□T3S□（37℃）（含本次就診）.3次T4N1□ 年 月 日T4N2□□/□□/□□T4N3□1)就診單位T4A1□2)就診日期 年 月 日T4A2□□/□□/□□3)診斷結果T4A3□4)是否報告T4N4□1)就診日期 年 月 日T4N5□□/□□/□□2)診斷結果T4N6□3)是否報告T4N7□1)醫(yī)院類別T4E1□2)醫(yī)院名稱 3)病案編號 T5A□1)如是:1. 脊灰2. 格林巴利綜合征3．橫貫性脊髓炎4．創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5．其它(請注明)9．待查T5B□2)如否:(請注明) T5C□ 次,T7A□□T7N1□1)日期 年 月 日T7N2□□/□□/□□2)服苗形式:（請注明） T7N3□d．采便前最近一次服苗1)日期 年 月 日T7N4□□/□□/□□(請注明) T7I□:1)采集日期 年 月 日T9A1□□/□□/□□2)采集人姓名 3)采集人單位 4)省級實驗室收到糞便日期 年 月 日T9AN1□□/□□/□□5)標本是否帶冰運送T9AN2□6)標本狀態(tài)T9AN3□7)標本量約 克，T9AN4□□8)是否進行病毒分離T9AN5□9)標本接種日期 年 月 日T9AN6□□/□□/□□10)是否進行脊灰病毒分型T9AN7□11)Ⅰ型病毒T9A4□12)Ⅱ型病毒T9A5□13)Ⅲ型病毒T9A6□14)其它腸道病毒T9A7□15)檢驗結果報告日期 年 月 日T9AN8□□/□□/□□16)國家級實驗室收到分離物日期 年 月 日T9AN9□□/□□/□□17)收到國家級實驗室結果日期 年 月 日T9AN10□□/□□/□□:1)采集日期 年 月 日T9B1□□/□□/□□2)采集人姓名 3)采集人單位 4)省級實驗室收到糞便日期 年 月 日T9BN1□□/□□/□□5)標本是否帶冰運送T9BN2□6)標本狀態(tài)T9BN3□7)標本量約 克，T9BN4□8)是否進行病毒分離T9BN5□9)標本接種日期 年 月 日T9BN6□□/□□/□□10)是否進行脊灰病毒分型T9BN7□11)Ⅰ型病毒T9B4□12)Ⅱ型病毒T9B5□13)Ⅲ型病毒T9B6□14)其它腸道病毒T9B7□15)檢驗結果報告日期 年 月 日T9BN8□□/□□/□□16)國家級實驗室收到分離物日期 年 月 日T9BN9□□/□□/□□17)收到國家級實驗室結果日期 年 月 日T9BN10□□/□□/□□1）毒株性質Ⅰ型脊灰野病毒T9CN1□Ⅱ型脊灰野病毒T9CN2□Ⅲ型脊灰野病毒T9CN3□Ⅰ型脊灰疫苗病毒T9CN4□Ⅱ型脊灰疫苗病毒T9CN5□Ⅲ型脊灰疫苗病毒T9CN6□Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒T9CN10□Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒T9CN11□Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒T9CN12□其它腸道病毒T9CN7□待定T9CN8□2)國家級實驗室鑒定報告日期 年 月 日T9CN9□□/□□/□□(省填寫)1. 脊灰確診病例T11A□,依據(jù):1)無合格糞便標本或無標本T11N1□2)發(fā)病60天后殘留麻痹T11B5□3)病例失訪T11B6□4)病例死亡T11B7□5)□,依據(jù):(專家小組認定),脊灰野病毒分離陰性T11D□3．合格糞便標本,脊灰野病毒和疫苗病毒分離均為陰性,依據(jù):T11N3□（請注明） T11N4□人感染H7N9禽流感個案調查表一、病例一般情況：