【正文】 ：⑴是 ⑵否 □若是，請?zhí)顚懴卤砘颊咝彰l(fā)病時間臨床診斷與患者關(guān)系最后接觸時間接觸方式接觸頻率接觸地點注::⑴家庭成員⑵同事⑶社會交往⑷共用交通工具⑸其它：⑴與病人同進餐⑵與病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護理⑺探視病人⑻其他接觸：⑴經(jīng)常⑵有時⑶偶爾：⑴家⑵工作單位⑶學校⑷集體宿舍⑸醫(yī)院⑹室內(nèi)公共場所⑺其他（罕見動物、禽類）情況：⑴是 ⑵否 □接觸動物情況接觸方式時間地點動物名稱1)銷售屠宰2)烹飪3)吃4)其他日期活動內(nèi)容活動地點接觸人員：、親友接觸者姓名性別年齡關(guān)系接觸情況住址（或工作單位）電話號碼：單位名稱地址及聯(lián)系電話主要聯(lián)系人接觸者名單（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報告完成）：：⑴疑似非典⑵臨床診斷非典⑶實驗室確診非典⑷排除（其它疾病名　　　 ） □排除依據(jù)：:⑴痊愈⑵死亡 □若病例死亡, 年 月 日 :補充調(diào)查（時間、內(nèi)容等）：調(diào)查單位： 調(diào)查時間： 年 月 日調(diào)查者簽名： 甲型（戊型）肝炎個案調(diào)查表一、一般情況患者姓名： （患兒家長姓名： ）身份證號： (15或18位)性別：⑴男⑵女出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實足年齡： 年齡單位：歲月天）工作單位： 聯(lián)系電話： 現(xiàn)住址：⑴本縣區(qū)⑵本市其他縣區(qū)⑶本省其它地市⑷外?、筛郯呐_⑹外籍現(xiàn)住址（詳填）： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 村(行政村) (門牌號)戶籍： 省患者職業(yè)：⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學生(大中小學)⑷教師⑸保育員及保姆⑹餐飲食品業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻醫(yī)務(wù)人員⑼工人⑽民工⑾農(nóng)民⑿牧民⒀漁(船)民⒁干部職工⒂離退人員⒃家務(wù)及待業(yè)⒄其他⒅不詳1文化程度：⑴文盲⑵學齡前兒童⑶小學⑷初中⑸高中或中專⑹大學及以上⑺不詳1病例分類：⑴疑似病例⑵臨床診斷病例⑶實驗室診斷病例⑷病原攜帶者1發(fā)病日期： 年 月 日（病原攜帶者填就診時間）1初診日期： 年 月 日　初診單位： 　　　　　　1診斷日期： 年 月 日　診斷單位： 　　　　　　1死亡日期： 年 月 日1甲肝疫苗接種史：⑴有⑵無⑶不詳如有，接種時間：第1針 年 月第2針 年 月二、臨床表現(xiàn)1食欲減退⑴有⑵無⑶不詳2惡心⑴有⑵無⑶不詳3厭油腹脹⑴有⑵無⑶不詳4溏便⑴有⑵無⑶不詳5乏力⑴有⑵無⑶不詳6茶尿⑴有⑵無⑶不詳7肝區(qū)疼痛⑴有⑵無⑶不詳8發(fā)熱⑴有⑵無⑶不詳如發(fā)熱，則最高體溫： ℃9肝腫大⑴有⑵無⑶不詳10脾腫大⑴有⑵無⑶不詳11鞏膜黃染⑴有⑵無⑶不詳12蜘蛛痣⑴有⑵無⑶不詳13肝掌⑴有⑵無⑶不詳14其他癥狀體癥： 三、流行病學調(diào)查1既往肝炎史⑴有⑵無如有，則發(fā)病時間 年 月 日肝炎型別：⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型)⑺其他 2近2個月內(nèi)喝生水史⑴有⑵無3不潔飲食史：、牡蠣或其它生食海產(chǎn)品：⑴有⑵無：⑴有⑵無：⑴有⑵無：⑴有⑵無： ⑴有⑵無4飲用水源：⑴自來水⑵泉水⑶深井水⑷淺井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水5洗漱用水：⑴自來水⑵泉水⑶深井水⑷淺井水⑸江水⑹河水⑺塘水⑻雨水6病前2至6月內(nèi)與確診肝炎病人接觸史⑴有⑵無如有，肝炎型別：⑴甲肝⑵乙肝⑶丙肝⑷丁肝⑸戊肝⑹肝炎(未分型)⑺其他: 與病人關(guān)系： 接觸方式：⑴同吃⑵同?、峭睥韧ぷ鳍赏瑢W習⑹同玩⑺陪護7密切接觸者登記：姓名性別年齡關(guān)系單位或住址是否發(fā)病發(fā)病日期實驗室檢查四、實驗室檢查結(jié)果1ALT U/L2AST U/L3總膽紅素 umol/L4抗HAVIgM⑴＋⑵－5HBsAg⑴＋⑵－6抗HBs⑴＋⑵－7HBeAg⑴＋⑵－8抗HBe⑴＋⑵－9抗HBcIgM⑴＋⑵－10抗HCVIgM⑴＋⑵－11抗HDVIgM⑴＋⑵－12抗HEVIgM⑴＋⑵－13其他：五、疫點處理1病人隔離⑴有⑵無2隔離地點⑴住院⑵家中③單位或?qū)W校3病人住室消毒⑴有⑵無4病人分泌物消毒⑴有⑵無5消毒藥物及濃度六、調(diào)查小結(jié)調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 　 調(diào)查時間： 年 月 日審查（錄入）者： 審查（錄入）時間： 年 月 日乙型肝炎個案調(diào)查表病例編號： □□□□□□□□□□□□□□（此項為“病例所在縣區(qū)編碼＋患者出生日期”，共14位）所在縣區(qū)編碼： □□□□□□調(diào)查單位類別：①醫(yī)療機構(gòu)②疾控機構(gòu)□A基本情況A1患者姓名： （患兒家長姓名： ）A2性別：①男②女□A3出生日期： 年 月 日A4民族：①漢族②蒙族③藏族④維吾爾族⑤壯族□⑥回族⑦滿族⑧其它（請注明） A5文化程度：□①小學及以下②初中③高中（中專）④大專⑤本科及以上A6婚姻：①未婚②已婚③離異④同居⑤喪偶□A7現(xiàn)住址： ，聯(lián)系電話： A8居住地類型：①城鎮(zhèn)②農(nóng)村□B9診斷單位級別：□①村級醫(yī)生②鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院③區(qū)縣級醫(yī)院④地市級醫(yī)院⑤省級醫(yī)院B既往免疫史及肝病史B1乙肝免疫史？①否②是③不清楚□，打過幾針？□①1針②2針③3針④超過3針⑤記不清，請?zhí)顚懡臃N時間：第一針： 年 月 日□□□□□□□□第二針： 年 月 日□□□□□□□□第三針： 年 月 日□□□□□□□□～2月后，是否檢測過抗HBs？①未檢測②陰性③陽性④檢測，但記不清楚□？①從未接種過②接種過③不清楚□？ 年 月 日□□□□□□□□B2甲肝免疫史？①否②是③不清楚□？①減毒活疫苗②滅活疫苗③不清楚□？①1次②2次及以上③記不清□？第一針： 年□□□□第二針： 年□□□□？①否②是③不清楚□？ 年 月 日□□□□□□□□B3既往肝病史“肝病”？（可多選）□否□甲肝□乙肝□丙肝□戊肝□肝硬化□肝癌□酒精性肝病□脂肪肝□其他（注明： ）“乙肝”，請繼續(xù)填寫如下問題：： 年 月 日□□□□□□：①病原攜帶者②急性乙肝③慢性乙肝□：①村級醫(yī)生②鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院③區(qū)縣級醫(yī)院④地市級醫(yī)院⑤省級醫(yī)院□C危險因素暴露史（請?zhí)顚懓肽暌詢?nèi)的暴露史）C1日常密切接觸者中是否有乙肝病人或表面抗原攜帶者？□①無②有③不知道，是誰？(可多選)□母親□父親□配偶□性伴侶□子女□兄弟姐妹□其他(請注明： )C2是否與他人共用剃須刀？①否②是□C3是否與他人共用牙刷？①否②是□C4有無手術(shù)治療史？①無②有□C5有無拔牙、補牙、洗牙等口腔診療史？①無②有□C6有無介入性（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、腹腔鏡等）醫(yī)學診療史？□①無②有C7有無輸血（或血制品）史？①無②有□C8有無有償獻血史？①無②有□C9有無針灸治療史？①無②有□C10有無與他人共用注射器史？①無②有□C11您曾去美容院做過創(chuàng)傷性治療（紋眉、眼線、唇線、紋身、打耳洞等）嗎？①無②有□C12您經(jīng)常去理發(fā)店修面或刮胡須嗎？①從不②1次/周③2次/周④3次/周⑤3次以上/周口C13您經(jīng)常去洗浴場所或足浴店修腳嗎？①從不②1次/月③2次/月④3次/月⑤3次以上/月口C14有無血液透析治療史？①無②有C15如是醫(yī)務(wù)人員，是否接觸血液標本？①無②有口：①每周1次②2～3次/周③4～5次/周④≥5次/周口D調(diào)查小結(jié)：調(diào)查單位： 調(diào)查者： 調(diào)查時間： 年 月 日審核者： 丙型（丁型）肝炎個案調(diào)查表國標碼□□□□□□病例編碼□□□□： ： ： （1）男（2）女□（歲）： □□（1）戶主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他□（1）干部（2）工人（3）農(nóng)民（4）學生（5）教師（6）個體戶（7）醫(yī)護（8）獻血員（9）其他□（1）文盲（2）小學（3）中學或中專（4）大專（5）大學及以上□（1）己婚（2）未婚（3）喪偶□結(jié)婚時間 年 月（1）有（2）無（3）不清楚□ 年 月第二針 年 月第三針 年 月 年 月 日 年 月 日（1）省級（2）地（市）級（3）縣（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村級□ （1）有（2）無□（1）正常（2）異常（3）未做□(1)HBsAg陽性(2)HBeAg陽性(3)抗HBc陽性(4)HCVRNA陽性(5)抗HCVIgM陽性(6)HDAg陽性(7)HDVRNA陽性(8)抗HDVIgM陽性(9)未檢測□（1）是（2）不是（3）不清楚□（1）是（2）不是（3）不清楚□（1）是（2）不是（3）不清楚□以下項目僅調(diào)查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人（發(fā)病前1個月至半年內(nèi)）（1）有（2）無□ 年 月 日 年 月 日(1)省級(2)地（市）級(3)縣（區(qū)）級(4)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級□(1)內(nèi)科(2)外科(3)婦產(chǎn)科(4)小兒科(5)傳染科(6)其他□（1）有（2）無□: : 年 月(1)省級(2)地（市）級(3)縣（區(qū)）級(4)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級□（1）有（2）無□ 次: ml: 年 月 日至 年 月 日(1)省級(2)地（市）級(3)縣（區(qū)）級(4)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級□（1）有（2）無□: 次: （1）獻全血（2）獻血漿（3）兩者均獻□（1）有（2）無□醫(yī)療單位(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級（5）村(個體)□（1）有（2）無□(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級（5）村(個體)□、靜脈注射（1）有（2）無□（1）是（2）否（3）不清楚□（1）是（2）否（3）不清楚□(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級（5）村(個體)□（1）有（2）無□（1）是（2）否（3）不清楚□（1）是（2）否（3）不清楚□(1)省級(2)地(市)級(3)縣(區(qū))級(4)鄉(xiāng)