【正文】 (鎮(zhèn))級(jí)（5）村(個(gè)體)□（1）有（2）無□: 次: 年 月 日(1)省級(jí)(2)地(市)級(jí)(3)縣(區(qū))級(jí)(4)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)（5）村(個(gè)體)□（1）有（2）無（3）不清楚□與患者關(guān)系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他□（l）有（2）無□（1）有（2）無□（1）有（2）無□（1）有（2）無□（1）有（2）無□23其他（1）有（2）無□（1）有（2）無□（1）有（2）無□調(diào)查小結(jié)：調(diào)查者單位： 調(diào)查者： 審查者： 調(diào)查時(shí)間： 年 月 日未分型肝炎病例個(gè)案調(diào)查表一基本情況 ）男2)女 年 月 日）文盲2）小學(xué)3）初中4)高中5）大專以上）工人2）農(nóng)民3)干部4)學(xué)生5）飲服行業(yè)6）其他 二現(xiàn)病史 年 月 日)有2）無)有2）無)有2）無)有2）無)有2）無)有2）無（右上腹）疼痛1)有2）無、皮膚黃染1)有2）無3）不知道)有2）無3）不知道)有2）無3）不知道三實(shí)驗(yàn)室資料)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道)異常2)正常3)未做9)不知道四既往史及免疫史）.有2）無如是1）發(fā)病時(shí)間 年 月 日2）住院治療①有②無3）臨床診斷①甲肝②乙肝③丁肝④丙肝⑤戊肝4).診斷單位①省級(jí)②市級(jí)③鄉(xiāng)衛(wèi)生院④村衛(wèi)生室⑤個(gè)體醫(yī)生①有②無③不知道)甲肝疫苗①有②無③不知道2)接種日期 年 月 日3)乙肝疫苗①有②無③不知道4)接種日期 年 月 日五有關(guān)因素調(diào)查(病前一個(gè)月內(nèi))1)與肝炎患者接觸①家庭內(nèi)②其他③.無2)集餐①有②無3)外出①有②無4)生食小水產(chǎn)品①有②無(發(fā)病前一個(gè)月內(nèi))1)手術(shù)①有②無手術(shù)時(shí)間 年 月 日手術(shù)單位 2)受血①有②無受血時(shí)間 年 月 日3)獻(xiàn)血史①有②無獻(xiàn)血類型①全血②血漿③兩者均是獻(xiàn)血單位①省級(jí)②市級(jí)③縣級(jí)④鄉(xiāng)級(jí)4)靜脈輸液①有②無醫(yī)療單位①省級(jí)②市級(jí)③縣級(jí)④鄉(xiāng)級(jí)⑤村級(jí)⑥個(gè)體醫(yī)5)肌肉\靜脈注射①有②無一人一針一管①有②無醫(yī)療單位①省級(jí)②市級(jí)③縣級(jí)④鄉(xiāng)級(jí)6)拔牙①有②無拔牙時(shí)間 年 月 日拔牙單位①省級(jí)②市級(jí)③縣級(jí)④鄉(xiāng)級(jí)⑤村級(jí)⑥個(gè)體醫(yī)7)預(yù)防接種①有②無一人一針一管①有②無③不知道六調(diào)查小結(jié)調(diào)查日期 年 月 日調(diào)查單位 調(diào)查人 急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表省級(jí)CDC收到本表的時(shí)間 年 月 日T0□□/□□/□□ T1A□□□□□□□□□□□ 年 月 日T1B□□/□□/□□T1C□ T2B□ T2C□□(公歷) 年 月 日T2D□□/□□/□□,年齡 歲 月()(請(qǐng)注明)T2H□ 1. T2M□ 年 月 日T2O□□/□□/□□麻痹出現(xiàn)前癥狀:T3A□T3D□T3E□T3F□T3N1□ 年 月 日T3R□□/□□/□□麻痹部位及程度::T3G□(與3g左上肢編碼相同)T3H□(與3g左上肢編碼相同)T3I□(與3g左上肢編碼相同)T3J□T3K□T3N2□T3N3□T3P□T3N4□T3Q□T3S□（37℃）（含本次就診）.3次T4N1□ 年 月 日T4N2□□/□□/□□T4N3□1)就診單位T4A1□2)就診日期 年 月 日T4A2□□/□□/□□3)診斷結(jié)果T4A3□4)是否報(bào)告T4N4□1)就診日期 年 月 日T4N5□□/□□/□□2)診斷結(jié)果T4N6□3)是否報(bào)告T4N7□1)醫(yī)院類別T4E1□2)醫(yī)院名稱 3)病案編號(hào) T5A□1)如是:1. 脊灰2. 格林巴利綜合征3．橫貫性脊髓炎4．創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5．其它(請(qǐng)注明)9．待查T5B□2)如否:(請(qǐng)注明) T5C□ 次,T7A□□T7N1□1)日期 年 月 日T7N2□□/□□/□□2)服苗形式:（請(qǐng)注明） T7N3□d．采便前最近一次服苗1)日期 年 月 日T7N4□□/□□/□□(請(qǐng)注明) T7I□:1)采集日期 年 月 日T9A1□□/□□/□□2)采集人姓名 3)采集人單位 4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期 年 月 日T9AN1□□/□□/□□5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送T9AN2□6)標(biāo)本狀態(tài)T9AN3□7)標(biāo)本量約 克，T9AN4□□8)是否進(jìn)行病毒分離T9AN5□9)標(biāo)本接種日期 年 月 日T9AN6□□/□□/□□10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型T9AN7□11)Ⅰ型病毒T9A4□12)Ⅱ型病毒T9A5□13)Ⅲ型病毒T9A6□14)其它腸道病毒T9A7□15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期 年 月 日T9AN8□□/□□/□□16)國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期 年 月 日T9AN9□□/□□/□□17)收到國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期 年 月 日T9AN10□□/□□/□□:1)采集日期 年 月 日T9B1□□/□□/□□2)采集人姓名 3)采集人單位 4)省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到糞便日期 年 月 日T9BN1□□/□□/□□5)標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送T9BN2□6)標(biāo)本狀態(tài)T9BN3□7)標(biāo)本量約 克，T9BN4□8)是否進(jìn)行病毒分離T9BN5□9)標(biāo)本接種日期 年 月 日T9BN6□□/□□/□□10)是否進(jìn)行脊灰病毒分型T9BN7□11)Ⅰ型病毒T9B4□12)Ⅱ型病毒T9B5□13)Ⅲ型病毒T9B6□14)其它腸道病毒T9B7□15)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期 年 月 日T9BN8□□/□□/□□16)國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到分離物日期 年 月 日T9BN9□□/□□/□□17)收到國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果日期 年 月 日T9BN10□□/□□/□□1）毒株性質(zhì)Ⅰ型脊灰野病毒T9CN1□Ⅱ型脊灰野病毒T9CN2□Ⅲ型脊灰野病毒T9CN3□Ⅰ型脊灰疫苗病毒T9CN4□Ⅱ型脊灰疫苗病毒T9CN5□Ⅲ型脊灰疫苗病毒T9CN6□Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒T9CN10□Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒T9CN11□Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒T9CN12□其它腸道病毒T9CN7□待定T9CN8□2)國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期 年 月 日T9CN9□□/□□/□□(省填寫)1. 脊灰確診病例T11A□,依據(jù):1)無合格糞便標(biāo)本或無標(biāo)本T11N1□2)發(fā)病60天后殘留麻痹T11B5□3)病例失訪T11B6□4)病例死亡T11B7□5)□,依據(jù):(專家小組認(rèn)定),脊灰野病毒分離陰性T11D□3．合格糞便標(biāo)本,脊灰野病毒和疫苗病毒分離均為陰性,依據(jù):T11N3□（請(qǐng)注明） T11N4□人感染H7N9禽流感個(gè)案調(diào)查表一、病例一般情況： 家長姓名(若是兒童，請(qǐng)?zhí)顚?: ：□男□女： ：□□□□年/□□月/□□日(如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：□□歲或□□月):□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家長身份證號(hào)碼)： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號(hào)： 省 市 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(街道) 村(棟) 組(單元) 號(hào)： :(1)手機(jī): (2)家庭電話: (3)其他聯(lián)系人電話:：□幼托兒童□散居兒童□學(xué)生□教師□保育保姆□餐飲業(yè)□商業(yè)服務(wù)□工人□民工□農(nóng)民□牧民□漁(船)民□干部職員□離退人員□家務(wù)□待業(yè)□醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員□其他二、病例的發(fā)病與就診經(jīng)過：□□□□年/□□月/□□日:就診次數(shù)就診單位就診日期治療天數(shù)診斷結(jié)果是否隔離入住院時(shí)間門診/住院病歷號(hào)轉(zhuǎn)歸1234三、病例的臨床表現(xiàn)(描述)：:□發(fā)熱：體溫(范圍)入院時(shí)℃，最高℃；□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □頭痛 □流涕□胸悶 □氣促 □呼吸困難 □寒戰(zhàn) □乏力 □肌肉酸痛 □關(guān)節(jié)酸痛 □結(jié)膜炎 □惡心 □嘔吐 □腹瀉 □腦膜刺激征(描述):四、病例居住環(huán)境及暴露情況(村莊/居民樓)周圍環(huán)境描述::□經(jīng)常見到□偶然見到□從未見過□不知道□其他:□是□否□不知道(村莊/居民區(qū))動(dòng)物飼養(yǎng)或病死情況:有□無□養(yǎng)殖場(chǎng)/戶名稱動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量病/死數(shù)量病/死時(shí)間處理方式處理時(shí)間參與處理人員數(shù)量:□是□否□證實(shí)中□不知道五、病例家禽飼養(yǎng)情況:動(dòng)物種類飼養(yǎng)數(shù)量飼養(yǎng)方式（①圈養(yǎng)、②散養(yǎng)、③養(yǎng)殖場(chǎng)）備注: