事故案例一金陵電廠“51”電氣誤操作人身傷亡事故情況通報(bào)(編輯修改稿)
2025-06-07 22:57 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。（4）“五防”閉鎖管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，運(yùn)行人員擅自通知檢修人員解除61C段備用電源PT柜電磁鎖，失去了防止誤操作的最后屏障。間接原因：（1）運(yùn)行人員過于依賴運(yùn)行專工，獨(dú)立分析、判斷和審核把關(guān)能力欠缺。（2）操作人、監(jiān)護(hù)人、批準(zhǔn)人的安全意識(shí)淡薄，安全技能不足，工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，操作票制度執(zhí)行不嚴(yán)肅。（3）操作組織不力。此次6KV母線倒閘操作部門領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，沒有部門領(lǐng)導(dǎo)、專業(yè)人員在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)操作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。（4）操作人員安排不合理。操作人李俊杰為08年進(jìn)廠的巡檢員B，監(jiān)護(hù)人吳戀水為07年進(jìn)廠的實(shí)習(xí)副值班員，兩人雖已取得了電氣崗位的當(dāng)班資格，但技術(shù)水平仍不高，從填寫操作票到進(jìn)行倒閘操作都存在技術(shù)方面的問題。根本原因：（1）安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到有效執(zhí)行，習(xí)慣性違章屢禁不止。（2）工作作風(fēng)不實(shí)，各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不能得到有效落實(shí)，安全生產(chǎn)管理人員不能經(jīng)常深入生產(chǎn)一線檢查、發(fā)現(xiàn)問題。（3）管理不細(xì)，相關(guān)的安全生產(chǎn)制度不完善，技術(shù)措施不全面，“兩票”管理存在很多不到位的地方。四、暴露問題生產(chǎn)人員對(duì)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力、責(zé)任心欠缺。操作票應(yīng)由操作人填寫，實(shí)際執(zhí)行中由監(jiān)護(hù)人填寫；操作人應(yīng)一次性帶齊所需操作工具和安全防護(hù)用具，實(shí)際執(zhí)行中操作人既未攜帶驗(yàn)電器，也未攜帶絕緣手套、絕緣鞋和防護(hù)面罩；該項(xiàng)操作還未全部執(zhí)行完畢，所有操作項(xiàng)目已全部打勾，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢，未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，跳項(xiàng)操作；各級(jí)人員未能對(duì)操作票進(jìn)行嚴(yán)格審核，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯的錯(cuò)誤。未能按照“四不放過”的原則深刻吸取公司系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)發(fā)生的類似事故教訓(xùn)，對(duì)于相似問題，未能做到舉一反三，在工作中認(rèn)真落實(shí)好相關(guān)預(yù)防措施。雖然按要求相繼開展了各種專項(xiàng)安全檢查，近期也開展了春季安全大檢查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題制訂了較為完善的防范措施，但是卻未能將這些措施落到實(shí)處。運(yùn)行管理部門對(duì)非經(jīng)常性電氣操作重視不夠，重要操作組織措施不明確，專業(yè)技術(shù)管理
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