事故案例一金陵電廠“51”電氣誤操作人身傷亡事故情況通報(bào)-文庫吧資料
2025-05-17 22:57本頁面
【正文】 緣手套、絕緣鞋和防護(hù)面罩；該項(xiàng)操作還未全部執(zhí)行完畢，所有操作項(xiàng)目已全部打勾，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢，未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，跳項(xiàng)操作；各級(jí)人員未能對(duì)操作票進(jìn)行嚴(yán)格審核，未能發(fā)現(xiàn)操作票中明顯的錯(cuò)誤。（3）管理不細(xì)，相關(guān)的安全生產(chǎn)制度不完善，技術(shù)措施不全面，“兩票”管理存在很多不到位的地方。根本原因：（1）安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，使得相關(guān)安全管理制度、措施得不到有效執(zhí)行，習(xí)慣性違章屢禁不止。（4）操作人員安排不合理。（3）操作組織不力。間接原因：（1）運(yùn)行人員過于依賴運(yùn)行專工，獨(dú)立分析、判斷和審核把關(guān)能力欠缺。（3）運(yùn)行人員執(zhí)行操作票存在隨意性，在操作票和危險(xiǎn)點(diǎn)分析與控制措施執(zhí)行未全部完成時(shí)，執(zhí)行打勾已全部結(jié)束，操作結(jié)束時(shí)間也已填寫完畢；并且未按照操作票順序逐項(xiàng)操作，存在跳項(xiàng)和漏項(xiàng)操作的現(xiàn)象。（2）未按操作票進(jìn)行操作，未執(zhí)行操作票中“驗(yàn)明1機(jī)6KV61C段備用電源PT無電”操作項(xiàng)，跳項(xiàng)進(jìn)行“在1機(jī)6KV61C段備用電源PT上端頭掛接地線一組”操作。運(yùn)行人員對(duì)系統(tǒng)不熟悉，操作票審核未對(duì)照電氣一次系統(tǒng)圖認(rèn)真核對(duì)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作項(xiàng)中在帶電側(cè)掛接地線的錯(cuò)誤。三、原因分析事故發(fā)生后，通過對(duì)現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)勘查、取證、詢問和分析，初步分析認(rèn)定事故發(fā)生的原因是：直接原因：（1）操作票填寫錯(cuò)誤，審核、批準(zhǔn)不仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)填寫的操作錯(cuò)誤項(xiàng)。集團(tuán)公司安監(jiān)部、股份公司安監(jiān)部于5月2日趕到電廠，調(diào)查事故情況并指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)工作。電廠領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴醫(yī)院、現(xiàn)場(chǎng)布置搶救傷員和現(xiàn)場(chǎng)的事故處理，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行警戒并安排專人看守，妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)證據(jù)，并按“三個(gè)渠道”上報(bào)的規(guī)定向分公司、股份公司匯報(bào)事故簡(jiǎn)況，同時(shí)成立了醫(yī)療救護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組和事故調(diào)查組，分別負(fù)責(zé)人員的救治及事故調(diào)查處理工作。經(jīng)醫(yī)院全力救治，監(jiān)護(hù)人吳戀水已于5月1日22:10轉(zhuǎn)入該院燒傷科病房治療，操作人李俊杰終因傷勢(shì)嚴(yán)重，于5月2日22:20經(jīng)搶救無效死亡。在得知人員受傷情況后，值長(zhǎng)立即撥打120報(bào)警電話，并匯報(bào)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。由于柜內(nèi)帶電，電磁鎖
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