caphap指南ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-01 08:34 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 例（ 5%）陽性 ? 血培養(yǎng)：全部陰性 ? 所有患者經(jīng)驗性治療有效。 – 結(jié)論： 病原學檢測對治療、預(yù)后沒有影響 下列 CAP病原學檢查 ?所有住院患者都應(yīng)立即血培養(yǎng)； ?有胸腔積液者應(yīng)立即細菌學檢查； ?有膿性痰者應(yīng)及時涂片，革蘭染色； ?如膿性痰細菌培養(yǎng)結(jié)果與涂片革蘭染色結(jié)果一致 ,確立感染菌及藥敏結(jié)果有臨床意義； ?抗生素治療無反應(yīng)的肺炎，只要患者通氣功能容許都應(yīng)經(jīng)纖支鏡留取下呼吸道分泌物標本，包括PSB、 BAL； ?對重癥肺炎和可疑 LP患者，組織、尿 LP1抗體，但血清抗體對非典型肺炎診斷意義有限，有助于流行病學調(diào)查； ?尿抗原對監(jiān)測肺炎鏈球菌可能有臨床價值。 病原學檢查 痰檢查 (盡快 2h) ? 痰涂片：簡便、快捷 WBC25/LF，鱗狀上皮 10/LF—下呼吸道 根據(jù) Gram染色和形態(tài)判斷細菌種類 特殊染色發(fā)現(xiàn)特殊病原 存在多種菌判斷優(yōu)勢菌 ? 痰培養(yǎng)： ?合格痰，培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ ≧ +++） ?合格痰，標本細菌少量，但與涂片鏡檢結(jié)果一致， 3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌 侵襲性檢查 （經(jīng)驗治療無效，特殊病原體感染， 需要鑒別診斷） ?經(jīng)皮肺穿刺： 污染機會很少，但存在并發(fā)癥 ?胸腔穿刺： ?血培養(yǎng)： ?纖維支氣管鏡： 分泌物細菌培養(yǎng) ≧ 105CFU/ml（半定量 ++） BALF ≧ 104CFU/ml（半定量 +～ ++） 保護性毛刷 ≧ 103CFU/ml（半定量 +） 支氣管分泌物涂片找結(jié)核菌和真菌 血清學檢查 非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度檢測 ?滴度很高 ?或間隔 24W急性期和恢復(fù)期抗體滴度 4倍或 4倍以上變化 難以早期診斷 如何選擇抗生素？ 抗菌素治療策略 ? 分級經(jīng)驗性治療 ? 注意某些特殊感染的罹患誘因 ? 不推薦針對單一病原體的治療 ? 推薦強有力的治療 ? 推薦急診室開始用藥 ATS分級 ATS Class Protocol Description I 門診 無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險因素 II 伴心肺基礎(chǔ)疾病和 /或附加危險因素 III 住院普通病房 IIIA 伴心肺基礎(chǔ)疾病和 /或附加危險因素 IIIB 無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險因素 IV ICU IVA 無綠膿桿菌感染危險因素 IVB 伴有綠膿桿菌感染危險因素 Niederman, MS, Mandell, LA, Anzueto, A, et al. Guidelines for the Management of Adults with Communityacquired Pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2022。 163:1730 抗菌素的選擇 –門診患 者 １ 既往健康， 3月內(nèi)未使用抗菌素者 首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選強力霉素 ２ 存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病， DM，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑， 3月內(nèi)使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物） ａ． β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯 ｂ．呼吸喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星 ７５０ｍｇ ） ３ 在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌（ ＭＩＣ ＞１６ｕｇ／ｍｌ）流行區(qū)域（耐藥率＞２５％） 考慮使用２推薦的藥物 2022IDSA/ATS CAP診治指南 抗菌素的選擇 –住院患者 ａ．呼吸喹諾酮 ｂ． β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯 兩種治療同樣有效， 但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一 2022IDSA/ATS CAP診治指南 抗菌素的選擇 —ICU患者 ? β－內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢三嗪、氨芐西林＋舒巴坦）＋阿奇霉素／呼吸喹諾酮（青霉素過敏者：呼吸喹諾酮＋氨曲南） ? 懷疑綠膿桿菌感染 ａ．同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的 β－內(nèi)酰胺類（哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培
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