【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 當(dāng)天補(bǔ)充計(jì)算量 1/2和日需量 。 ?其中需補(bǔ)量 2／ 3以 5％ NaCl溶液輸給，其余量以 NS補(bǔ)給。 ?另一半需補(bǔ)量的鈉，可在第二日補(bǔ)給。 ?輕度缺鈉 : 盡量口服 總 114附件 7 65 2022/5/29 （三）高滲性缺水 (原發(fā)性缺水 ) 總 114附件 7 66 2022/5/29 特點(diǎn)： ? 水和鈉雖同時(shí)缺失，缺水＞缺鈉 ? 血清鈉 Na+ 150mmol/L ? 細(xì)胞外液呈高滲 ? 細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外。造成細(xì)胞脫水，腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙 ? 細(xì)胞內(nèi)、外液量都有減少 總 114附件 7 67 2022/5/29 主要病因 （ 1）攝入水分不夠 : ?吞咽困難、給水不足 ?醫(yī)源性給鈉過(guò)多（靜注高滲鹽水溶液） （ 2）水分喪失過(guò)多 : ?高熱大量出汗 ?大面積燒傷暴露療法 ?糖尿病大量排尿 總 114附件 7 68 2022/5/29 代償： 渴中樞 ECF滲透壓 ? 血容量 ? 渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感 總 114附件 7 69 2022/5/29 失水 失 Na+ → 渴中樞 口渴 ↓ 血容量 ↓ 脈速 ,BP↓ → 皮膚蒸發(fā) ↓ 脫水熱 ECF量 ↓ ECF滲透壓 ↑ 臨床表現(xiàn)及病理生理 細(xì)胞內(nèi)脫水 ↓ CNS功能障礙 幻覺(jué) ,躁動(dòng) ↓ ADH↑ ↓ 腎重吸收水 ↑ 尿少比重高 血 [Na+]↑ 血漿滲透壓 ↑ 醛固酮分泌 早期不增多 晚期增多 總 114附件 7 70 2022/5/29 臨床表現(xiàn) 特征：口渴 、 尿少 。 (1)輕度：缺水占體重 2～ 4%； 表現(xiàn) :口渴 。 (2)中度：缺水占體重 4～ 6%； ?表現(xiàn) :極度口渴 ,乏力 ， 尿少 ， 尿比重 ↑ ；唇干舌燥 ,皮膚彈性 ↓ ， 眼窩凹陷 ， 煩燥不安 。 總 114附件 7 71 2022/5/29 (3)重度： 缺水占體重 6%以上 ?表現(xiàn) :上述癥狀＋躁狂、幻覺(jué)、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙癥狀； ?T升高， BP下降。 總 114附件 7 72 2022/5/29 診 斷 （ 1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出診斷 （ 2）實(shí)驗(yàn)室檢查： ?血清鈉升高，在 150mmol/L以上 ?尿比重高 總 114附件 7 73 2022/5/29 治療 (1)原則： 高滲性脫水低滲補(bǔ) 最佳靜脈補(bǔ)液－ 5％ GS ?清醒者給予口服 ?應(yīng)盡早去除病因，使病人不再失液，以利自身調(diào)節(jié) 總 114附件 7 74 2022/5/29 (2)估計(jì)補(bǔ)液量有兩種方法： ?根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量： 每喪失體重的1%，補(bǔ)液 400～ 500ml ?根據(jù)血 Na+濃度計(jì)算： 補(bǔ)水量 (ml)＝ [血鈉測(cè)得值 (mmol/L)－血鈉正常值 (mmol/L)] 體重 (kg) 4 總 114附件 7 75 2022/5/29 高滲性缺水補(bǔ)液注意事項(xiàng) ?計(jì)算所得的補(bǔ)水量分二日補(bǔ)給 ?當(dāng)日給補(bǔ)水量的一半＋日需量 2022ml。余下的一半在次日補(bǔ)給。 ?必須注意 ：血鈉測(cè)定雖增高，但體內(nèi)總鈉量實(shí)際上仍減少，在補(bǔ)水的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉 總 114附件 7 76 2022/5/29 ?休克首先擴(kuò)容－等滲平衡液 ?如同時(shí)有缺鉀時(shí)，應(yīng)在尿量 40ml/h后補(bǔ)鉀。 總 114附件 7 77 2022/5/29 三種脫水的比較 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 發(fā)病原理 水?dāng)z入不足或喪失過(guò)多 體液?jiǎn)适Ф鴨渭冄a(bǔ)水 水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充 發(fā)病原因 細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞內(nèi)液?jiǎn)适橹? 細(xì)胞外液低滲，細(xì)胞外液?jiǎn)适橹? 細(xì)胞外液等滲，以后高滲，細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失 表現(xiàn)和影響 口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫 口渴、尿少、脫水體征、休克 血清鈉 尿鈉 150以上 有 130以下 減少或無(wú) 130～ 150 減少，但有 治 療 補(bǔ)充水分為主5%GS 一般補(bǔ) NS或 5%氯化鈉溶液 等滲鹽水或平衡鹽溶液 總 114附件 7 78 2022/5/29 三種脫水的臨床鑒別 臨床表現(xiàn) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 口渴 嚴(yán)重 無(wú) 不明顯 粘膜 干燥 正常 干 皮膚彈性 尚可 極差 差 尿量 極少，高比重 正常 (晚期少 )比重低 少，比重高 脈搏 稍快 細(xì)速 快 血壓 多正常 降低明顯 降低 總 114附件 7 79 2022/5/29 總 114附件 7 80 2022/5/29 二 、鉀的異常 總 114附件 7 81 2022/5/29 ?正常血鉀濃度為 ～ ?體內(nèi)鉀總含量的 98％存在于細(xì)胞內(nèi) ?細(xì)胞外液含鉀量?jī)H是總量的 2％，但它有重要生理功能： 維持細(xì)胞的正常代謝 維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能等 總 114附件 7 82 2022/5/29 （一）低鉀血癥 血清鉀濃度 ＜ 總 114附件 7 83 2022/5/29 病因： （ 1） 攝入不足： ?長(zhǎng)期禁食 、 補(bǔ)液病人長(zhǎng)期接受不含鉀鹽的液體 。 ?全胃腸外營(yíng)養(yǎng) （ TPN） 液中鉀鹽補(bǔ)充不足 。 總 114附件 7 84 2022/5/29 （ 2） 丟失過(guò)多： ?嚴(yán)重嘔吐 、 腹瀉 、 持續(xù)胃腸減壓 、 腸瘺 。 ?長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 、 利尿劑 （ 速尿 、依他尼酸等 ） ， 使鉀從腎排出過(guò)多 。 （ 3） 分布異常 ， 鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 : ?代謝性堿中毒 （ 見(jiàn)后 ） ?靜滴 GS＋ 胰島素 （ GIK液 ） 總 114附件 7 85 2022/5/29 臨床表現(xiàn) （ 1）神經(jīng)、肌肉癥狀： ?肌無(wú)力為最早表現(xiàn)： 四肢?。ㄋ闹浫鯚o(wú)力） 軀干（軟癱） 呼吸肌（呼吸困難或窒息） ?腱反射減退或消失 總 114附件 7 86 2022/5/29 （ 2）消化道癥狀： ?腸麻痹表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、 腸蠕動(dòng)消失 （ 3）心臟表現(xiàn)： ?心律紊亂、傳異阻滯（重度低鉀） 總 114附件 7 87 2022/5/29 典型的心電圖改變： ? 早期出現(xiàn) T波降低 、變寬、雙相或 倒置。 ? 隨后現(xiàn) ST段降低 、 QT間期延長(zhǎng) 和 U波 。 ?低鉀血癥病人不一定都出現(xiàn)心電圖改變 總 114附件 7 88 2022/5/29 （ 4）低鉀性堿中毒 (代謝性 ) ?原因： 3 K+從細(xì)胞內(nèi)→ 細(xì)胞外，即有2個(gè) Na+和 1個(gè) H+從細(xì)胞外 → 細(xì)胞 內(nèi)。使細(xì)胞外H+↓ 。 細(xì)胞內(nèi) 3K+ 2Na+ 1H+ 細(xì)胞外低鉀 堿中毒 總 114附件 7 89 2022/5/29 診斷 ?病史 ?臨床表現(xiàn) ?血鉀＜ mmol/L ?ECG 總 114附件 7 90 2022/5/29 治療 (1)治療原發(fā)病 。 (2)補(bǔ)充鉀鹽： ?口服最佳 ?嚴(yán)禁靜脈推注 總 114附件 7 91 2022/5/29 (3)補(bǔ)鉀四不宜： ?濃度不宜過(guò)大 (一般 ≤ 3‰ ,500ml液體加 KCL ) ?速度不宜過(guò)快 (＜ 60滴 /分 ) ?量不宜過(guò)多 (4～ 5g/d， 最大 6～ 8g/d) ?無(wú)尿不宜補(bǔ)鉀 (見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，即尿量＞ 40ml/h才能補(bǔ)鉀 ) 總 114附件 7 92 2022/5/29 補(bǔ)鉀方法： ?臨床常用 10% KCL液 ?血鉀 3～ ，補(bǔ)給 100～ 200mmol，可使血鉀提高 1mmol/L ?血鉀＜ 3mmol/L，補(bǔ)給 200～ 400mmol，可使血鉀提高 1mmol/L ?氯化鉀 1g = ?1mmol K+ = KCL 總 114附件 7 93 2022/5/29 補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)： ? 估計(jì)的補(bǔ)鉀總量分次輸入 ? 補(bǔ)