【文章內容簡介】 當天補充計算量 1/2和日需量 。 ?其中需補量 2／ 3以 5％ NaCl溶液輸給，其余量以 NS補給。 ?另一半需補量的鈉，可在第二日補給。 ?輕度缺鈉 : 盡量口服 總 114附件 7 65 2022/5/29 （三）高滲性缺水 (原發(fā)性缺水 ) 總 114附件 7 66 2022/5/29 特點： ? 水和鈉雖同時缺失，缺水＞缺鈉 ? 血清鈉 Na+ 150mmol/L ? 細胞外液呈高滲 ? 細胞外液滲透壓增高，細胞內液移向細胞外。造成細胞脫水，腦細胞缺水將引起腦功能障礙 ? 細胞內、外液量都有減少 總 114附件 7 67 2022/5/29 主要病因 （ 1）攝入水分不夠 : ?吞咽困難、給水不足 ?醫(yī)源性給鈉過多（靜注高滲鹽水溶液） （ 2）水分喪失過多 : ?高熱大量出汗 ?大面積燒傷暴露療法 ?糖尿病大量排尿 總 114附件 7 68 2022/5/29 代償： 渴中樞 ECF滲透壓 ? 血容量 ? 渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感 總 114附件 7 69 2022/5/29 失水 失 Na+ → 渴中樞 口渴 ↓ 血容量 ↓ 脈速 ,BP↓ → 皮膚蒸發(fā) ↓ 脫水熱 ECF量 ↓ ECF滲透壓 ↑ 臨床表現(xiàn)及病理生理 細胞內脫水 ↓ CNS功能障礙 幻覺 ,躁動 ↓ ADH↑ ↓ 腎重吸收水 ↑ 尿少比重高 血 [Na+]↑ 血漿滲透壓 ↑ 醛固酮分泌 早期不增多 晚期增多 總 114附件 7 70 2022/5/29 臨床表現(xiàn) 特征：口渴 、 尿少 。 (1)輕度：缺水占體重 2～ 4%； 表現(xiàn) :口渴 。 (2)中度：缺水占體重 4～ 6%； ?表現(xiàn) :極度口渴 ,乏力 ， 尿少 ， 尿比重 ↑ ；唇干舌燥 ,皮膚彈性 ↓ ， 眼窩凹陷 ， 煩燥不安 。 總 114附件 7 71 2022/5/29 (3)重度： 缺水占體重 6%以上 ?表現(xiàn) :上述癥狀＋躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙癥狀； ?T升高， BP下降。 總 114附件 7 72 2022/5/29 診 斷 （ 1）根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)作出診斷 （ 2）實驗室檢查： ?血清鈉升高，在 150mmol/L以上 ?尿比重高 總 114附件 7 73 2022/5/29 治療 (1)原則： 高滲性脫水低滲補 最佳靜脈補液－ 5％ GS ?清醒者給予口服 ?應盡早去除病因，使病人不再失液，以利自身調節(jié) 總 114附件 7 74 2022/5/29 (2)估計補液量有兩種方法： ?根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水量： 每喪失體重的1%，補液 400～ 500ml ?根據(jù)血 Na+濃度計算： 補水量 (ml)＝ [血鈉測得值 (mmol/L)－血鈉正常值 (mmol/L)] 體重 (kg) 4 總 114附件 7 75 2022/5/29 高滲性缺水補液注意事項 ?計算所得的補水量分二日補給 ?當日給補水量的一半＋日需量 2022ml。余下的一半在次日補給。 ?必須注意 ：血鈉測定雖增高，但體內總鈉量實際上仍減少，在補水的同時應適當補鈉 總 114附件 7 76 2022/5/29 ?休克首先擴容－等滲平衡液 ?如同時有缺鉀時，應在尿量 40ml/h后補鉀。 總 114附件 7 77 2022/5/29 三種脫水的比較 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 發(fā)病原理 水攝入不足或喪失過多 體液喪失而單純補水 水和鈉等比例喪失而未予補充 發(fā)病原因 細胞外液高滲，細胞內液喪失為主 細胞外液低滲，細胞外液喪失為主 細胞外液等滲，以后高滲，細胞內外液均有喪失 表現(xiàn)和影響 口渴、尿少、腦細胞脫水 脫水體征、休克、腦細胞水腫 口渴、尿少、脫水體征、休克 血清鈉 尿鈉 150以上 有 130以下 減少或無 130～ 150 減少，但有 治 療 補充水分為主5%GS 一般補 NS或 5%氯化鈉溶液 等滲鹽水或平衡鹽溶液 總 114附件 7 78 2022/5/29 三種脫水的臨床鑒別 臨床表現(xiàn) 高滲性脫水 低滲性脫水 等滲性脫水 口渴 嚴重 無 不明顯 粘膜 干燥 正常 干 皮膚彈性 尚可 極差 差 尿量 極少，高比重 正常 (晚期少 )比重低 少，比重高 脈搏 稍快 細速 快 血壓 多正常 降低明顯 降低 總 114附件 7 79 2022/5/29 總 114附件 7 80 2022/5/29 二 、鉀的異常 總 114附件 7 81 2022/5/29 ?正常血鉀濃度為 ～ ?體內鉀總含量的 98％存在于細胞內 ?細胞外液含鉀量僅是總量的 2％，但它有重要生理功能： 維持細胞的正常代謝 維持細胞內液的滲透壓和酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性 維持心肌正常功能等 總 114附件 7 82 2022/5/29 （一）低鉀血癥 血清鉀濃度 ＜ 總 114附件 7 83 2022/5/29 病因： （ 1） 攝入不足： ?長期禁食 、 補液病人長期接受不含鉀鹽的液體 。 ?全胃腸外營養(yǎng) （ TPN） 液中鉀鹽補充不足 。 總 114附件 7 84 2022/5/29 （ 2） 丟失過多： ?嚴重嘔吐 、 腹瀉 、 持續(xù)胃腸減壓 、 腸瘺 。 ?長期應用腎上腺皮質激素 、 利尿劑 （ 速尿 、依他尼酸等 ） ， 使鉀從腎排出過多 。 （ 3） 分布異常 ， 鉀向細胞內轉移 : ?代謝性堿中毒 （ 見后 ） ?靜滴 GS＋ 胰島素 （ GIK液 ） 總 114附件 7 85 2022/5/29 臨床表現(xiàn) （ 1）神經(jīng)、肌肉癥狀： ?肌無力為最早表現(xiàn)： 四肢肌（四肢軟弱無力） 軀干（軟癱） 呼吸?。ê粑щy或窒息） ?腱反射減退或消失 總 114附件 7 86 2022/5/29 （ 2）消化道癥狀： ?腸麻痹表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹脹、 腸蠕動消失 （ 3）心臟表現(xiàn)： ?心律紊亂、傳異阻滯（重度低鉀） 總 114附件 7 87 2022/5/29 典型的心電圖改變： ? 早期出現(xiàn) T波降低 、變寬、雙相或 倒置。 ? 隨后現(xiàn) ST段降低 、 QT間期延長 和 U波 。 ?低鉀血癥病人不一定都出現(xiàn)心電圖改變 總 114附件 7 88 2022/5/29 （ 4）低鉀性堿中毒 (代謝性 ) ?原因： 3 K+從細胞內→ 細胞外，即有2個 Na+和 1個 H+從細胞外 → 細胞 內。使細胞外H+↓ 。 細胞內 3K+ 2Na+ 1H+ 細胞外低鉀 堿中毒 總 114附件 7 89 2022/5/29 診斷 ?病史 ?臨床表現(xiàn) ?血鉀＜ mmol/L ?ECG 總 114附件 7 90 2022/5/29 治療 (1)治療原發(fā)病 。 (2)補充鉀鹽： ?口服最佳 ?嚴禁靜脈推注 總 114附件 7 91 2022/5/29 (3)補鉀四不宜： ?濃度不宜過大 (一般 ≤ 3‰ ,500ml液體加 KCL ) ?速度不宜過快 (＜ 60滴 /分 ) ?量不宜過多 (4～ 5g/d， 最大 6～ 8g/d) ?無尿不宜補鉀 (見尿補鉀，即尿量＞ 40ml/h才能補鉀 ) 總 114附件 7 92 2022/5/29 補鉀方法： ?臨床常用 10% KCL液 ?血鉀 3～ ，補給 100～ 200mmol，可使血鉀提高 1mmol/L ?血鉀＜ 3mmol/L，補給 200～ 400mmol，可使血鉀提高 1mmol/L ?氯化鉀 1g = ?1mmol K+ = KCL 總 114附件 7 93 2022/5/29 補鉀注意事項： ? 估計的補鉀總量分次輸入 ? 補