【文章內(nèi)容簡介】 者,可使用氨曲南或環(huán)丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。 繼發(fā)性腹膜炎一般是多種細菌感染,第三型腹膜炎的細菌譜尤其復雜多變,因此常須聯(lián)合用藥,如廣譜青霉素或頭孢菌素與氨基糖苷類聯(lián)用,或與氟喹諾酮類聯(lián)用。對于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌藥物初始治療必須有足夠的力度,力爭迅速扭轉(zhuǎn)局面,不可循一定之規(guī)逐步升級,以免貽誤救治時機。 :首選萬古霉素或去甲萬古霉素,與三代頭孢聯(lián)用。用藥前應收集200~400 ml從腹腔引出的透析液,離心后注入血培養(yǎng)瓶作細菌培養(yǎng)。若培養(yǎng)出多種革蘭陰性桿菌,應拔除透析管。 :必須充分引流(切開或穿刺抽吸置管),根據(jù)膿液涂片染色和培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。 四、抗菌藥物的針對性應用 一旦獲得細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果,便應重新審視原有用藥方案,但始終須堅持臨床為主的原則。如果原有治療確實有效,即便與檢驗結(jié)果不符,也不要輕易更改。如果病情嚴重,為穩(wěn)妥起見,可在原方案基礎上加用一種藥敏報告為敏感的抗菌藥。如果原有治療效果不好,則必須考慮調(diào)整方案。針對不同細菌的抗菌藥物選擇參見本指導意見(草案)的“概述”部分[1]。 在進行目標性治療時,決不能簡單地按照細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果對號入座,而應結(jié)合病情和患者特點綜合分析,慎重選擇。遇到克雷伯桿菌和大腸桿菌對部分三代頭孢及氨曲南耐藥,要想到細菌可能產(chǎn)生超廣譜酶(ESBL),避免再使用三代頭孢,可改用添加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類或碳青霉烯類。遇到陰溝腸桿菌、枸櫞酸桿菌、銅綠假單胞菌等對全部三代頭孢及頭孢西丁或頭孢美唑耐藥,要想到細菌可能高產(chǎn)Amp C酶,應放棄使用青霉素類和頭孢菌素類,也不用添加β內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑,可用四代頭孢或碳青霉烯類。要抓住重點,對培養(yǎng)出來的多種細菌,無須也不可能一一顧及。例如從消化道穿孔繼發(fā)腹膜炎病例培養(yǎng)出腸球菌,并不能說明它是主要病原菌。只有當主要針對革蘭陰性桿菌的藥物治療效果不佳而且多次培養(yǎng)出腸球菌時,才需要對其進行針對性治療。 五、抗菌治療中的觀察和調(diào)整 實施某個治療方案后一般應觀察3天,才能對其效果做出可靠的評價,在此之前不宜頻繁更動。治療反應不好時,應根據(jù)下述可能的原因采取對策。 :應反復進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,并考慮改用抗菌譜更廣(如覆蓋厭氧菌、假單胞菌)的藥物。 :原來單獨使用β內(nèi)酰胺類抗生素的,可以加用氨基糖苷類抗生素。原來已經(jīng)聯(lián)合使用此二類抗生素的,可以增加β內(nèi)酰胺類的給藥次數(shù)(而不是增加每次劑量),或者加大氨基糖苷類的總劑量(無禁忌時)。原來已聯(lián)合使用上述二類藥物且劑量已經(jīng)夠大時,應放棄原有方案,另選新方案,如改用氟喹諾酮類,或用碳青霉烯類。 :應另選能有效進入胰腺組織的藥物如頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、環(huán)丙沙星、亞胺培南等。 :要積極尋找診斷線索。必要時行抗真菌經(jīng)驗治療。 :應及早發(fā)現(xiàn),及早處理。 五、停藥標準和時機 抗菌藥物的療程取決于原有的疾病、感染的嚴重程度,感染源經(jīng)外科處理是否已經(jīng)消除或有效控制,以及病人對抗菌藥物的反應。對于無并發(fā)癥的腹膜炎病人,若感染源已得到有效控制,抗菌藥物的使用時間一般為5~7天。 對伴有并發(fā)癥的持續(xù)腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不斷積極及時發(fā)現(xiàn)和治療新的腹腔內(nèi)外感染源非常重要?？咕幬镏委熗枰^長時間。停藥指征為腹膜炎癥狀體征完全消除,體溫、白細胞計數(shù)正常3天以上。 有些患者表現(xiàn)持續(xù)的輕度炎癥征象但并無明確的感染灶,此時繼續(xù)使用廣譜抗菌藥物弊多利少,可在嚴密監(jiān)護下減少或停用抗菌藥物,以決定下一步治療措施。若停藥后癥狀復發(fā),應及時恢復抗菌藥物治療。 參考文獻1《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》(草案)Ⅰ.中華外科雜志,2003,41:468470.Coordinated posing group. Guideline for prophylactic and therapeutic use of antimicrobial agents in surgical patients (working draft)Ⅰ. Chin J Surg,2003,41:468470. 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組顧問:盛志勇、王愛霞、何三光、張延齡、黃庭、陳民均。 協(xié)作組成員(按姓氏筆劃排序):方強、王春友、田伏洲、安友仲、劉大為、劉永鋒、任建安、孫永華、湯耀卿、陳規(guī)劃、何禮賢、李寧、楊廣順、張一楚、鄒聲泉、林洪遠、鄭樹森、秦新裕、梁力建、董家鴻、葛繩德、竇科峰、管向東、譚毓銓、黎沾良(未完待續(xù))【中文標題】 應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)Ⅳ【制訂者】 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組【發(fā)布日期】 2003【出處】 中華外科雜志 2003年9月第41卷第9期【中文正文】 　　臨床肝移植細菌感染的預防與治療　　感染性并發(fā)癥是導致手術(shù)后肝移植患者死亡率增加的主要原因之一,臨床肝移植感染性并發(fā)癥有效的預防與治療極為重要。本指導意見供常規(guī)情況下肝移植臨床醫(yī)生依據(jù)每個患者的具體情況和實際醫(yī)療條件參考使用?！　∫?、肝移植感染性并發(fā)癥的危險因素　　:(1)肝移植患者原發(fā)肝臟疾病以及由此而產(chǎn)生的全身病理生理狀況:這是固有的危險因素。如終末期肝病肝昏迷導致的術(shù)前氣管插管使用呼吸機或墜積性肺炎病史、大量腹水或自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)病史等,均會增加手術(shù)后感染的機會。(2)年齡:肝移植患者免疫狀態(tài)與感染表現(xiàn)的嚴重程度均與年齡密切相關(guān)。老年(60歲)和兒童患者細菌性和病毒性(如巨細胞病毒,CMV)感染機會顯著增加且病情較重。(3)供體相關(guān)感染:肝移植受體患者直接暴露在供體可能存在的活動性或潛在性感染面前,如供體細菌、真菌或CMV、艾滋病病毒和肝炎病毒感染等。(4)急診肝臟移植:由于患者病情危重,術(shù)前缺乏足夠的準備時間,部分預防感染的措施也難以實施,肝移植感染的幾率大大增加。　　:肝移植手術(shù)某些特殊性操作可能是手術(shù)后感染性并發(fā)癥的誘因,如:RouxenY膽總管空腸吻合術(shù)以及膽總管膽總管吻合加T管引流。手術(shù)時間延長(8 h)。術(shù)中大量出血(5 000 ml)。術(shù)中手術(shù)野的污染等。此外,在無肝期,長時間阻斷肝門,未行門體轉(zhuǎn)流的情況下,胃腸道長時間淤血,腸黏膜受損而導致細菌移位,也是導致感染的重要原因之一。這些因素均明顯增加手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率?！　?肝移植技術(shù)性缺陷、免疫抑制藥物、動靜脈導管和各種引流管的放置以及手術(shù)后醫(yī)院內(nèi)的暴露過程是手術(shù)后主要的四大危險因素。(1)技術(shù)性缺陷:肝動脈栓塞,雖然較少見,卻是最嚴重的引起感染的肝移植技術(shù)性問題,可以導致肝內(nèi)缺血區(qū)域壞死,繼而發(fā)展為肝膿腫與膿毒癥。其次是膽道感染,可繼發(fā)于供肝冷、熱缺血時間過長、肝動脈栓塞以及手術(shù)技術(shù)性缺陷。(2)免疫抑制藥物:是肝移植手術(shù)后受體感染性并發(fā)癥最重要的危險因素。現(xiàn)代免疫抑制藥物的發(fā)展,有助于改善對排斥反應的控制,以及減少全身免疫功能損害和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。FK506與環(huán)孢霉素相比,雖然感染的發(fā)生率相似,但不良反應所致并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯下降。急性排斥反應時大劑量免疫抑制藥物沖擊治療,增加外源性感染和自身潛在感染的發(fā)病率。特別是使用OKT3治療類固醇難以控制的急性排斥時,感染的發(fā)生率與病情均較使用常規(guī)免疫抑制藥物嚴重。(3)各種導管的使用:中心靜脈導管、SwanGanz肺動脈導管是手術(shù)后膿毒癥的常見原因。同樣,尿路感染和呼吸道感染(肺炎)與導尿管、氣管插管的延長使用有關(guān)。(4)醫(yī)院內(nèi)環(huán)境的暴露:各種接觸、輸血、輸液以及有創(chuàng)操作是導致常見病原體感染的一個重要原因,常見的有細菌、真菌和病毒(乙型肝炎、丙型肝炎、CMV),部分嚴重感染可致死。(5)長期或大劑量使用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素,機體免疫力下降,出現(xiàn)菌群失調(diào)與真菌感染,這是外科醫(yī)師和ICU醫(yī)師應特別注意的問題?！　〔煌瑫r期肝移植后感染性并發(fā)癥的危險因素見表1。表1　肝移植感染性并發(fā)癥危險因素時間危險因素術(shù)前(1)呼吸道感染(肺炎)或其它局部(臟器)感染。(2)呼吸衰竭需要機械通氣。(3)年齡60歲。(4)使用類固醇激素5 d。(5)中、重度低蛋白血癥。(6)糖尿病。(7)腎功能不全。(8)使用廣譜抗生素1周。(9)急診肝移植。(10)重度黃疸術(shù)中(1)膽總管空腸吻合。(2)手術(shù)時間8 h。(3)出血5 000 ml。(4)手術(shù)野污染。(5)門靜脈阻斷2 h(無轉(zhuǎn)流)術(shù)后(1)使用呼吸機72 h。(2)肺動脈漂浮導管或/和中心靜脈置管7 d。(3)留置導尿管7 d。(4)使用廣譜抗生素1周。(5)膽汁漏。(6)血液凈化治療二、感染的時間特性　　大多數(shù)移植后感染發(fā)生在術(shù)后180 d內(nèi)。雖然有些感染于整個術(shù)后的過程均可能發(fā)生,但是發(fā)生各類感染的時機在一定程度上是可以預測的。感染的時機可分為三段:早期(移植術(shù)后0~30 d)、中期(31~180 d)和后期(180 d以后)。這個分期,可以為鑒別診斷提供一定的指導?！　?早期感染往往與患者術(shù)前已存在感染或手術(shù)操作有關(guān)。一般都是細菌或真菌感染。其部位多為呼吸道、腹部(尤其是膽道)和血液。術(shù)前或手術(shù)時存在膽管炎或SBP可導致移植術(shù)后腹腔感染。技術(shù)上的難點(比如肝動脈或門靜脈血栓形成或膽道問題)也易引起術(shù)后早期細菌感染。再次剖腹探查增加真菌感染的幾率。醫(yī)源性因素一直是導致細菌和真菌感染的一個重要因素,但它在移植早期更顯突出。中心靜脈導管留置期間血液感染的危險性隨時間延長而不斷增加。腹腔引流管和氣管插管留置也會增加感染的機會。移植后任何時候都可以發(fā)生院內(nèi)細菌、真菌或病毒感染。這些病原體都容易由工作人員或其他患者傳播給移植患者。因此,根據(jù)本地區(qū)、本單位致病微生物流行病學特點對患者及時修正診斷與治療方案非常重要?！　?中期感染一般多為供體器官(或血制品)傳播的感染、病毒復發(fā)和條件致病菌感染。在這個階段CMV感染達到高峰。愛潑斯坦巴爾(EB)病毒相關(guān)的移植后淋巴細胞增殖異常(PTLD)和卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)一般也多在這個時期開始出現(xiàn)。　　:后期感染的規(guī)律性比較模糊。然而在這個階段,經(jīng)常發(fā)生細菌性膽管炎的復發(fā)(一般與膽管潛在的問題有關(guān))和PTLD,需要復查患者以明確診斷和治療?！　∪?、肝移植后感染性并發(fā)癥的病原菌　　細菌和真菌是肝移植后早期感染的常見病原體,細菌感染發(fā)生率約40%~60%,真菌感染發(fā)生率約10%~20%?！　「鞣N感染并發(fā)癥的常見病原菌見表2。表2　肝移植后感染的常見病原菌感染種類病原菌下呼吸道感染G腸道桿菌、G+葡萄球菌、腸球菌、真菌膽道或腹腔感染G腸道桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、葡萄球菌、厭氧類桿菌、真菌導管相關(guān)性菌血癥G+葡萄球菌、假單胞菌、真菌切口感染G+葡萄球菌、G腸道桿菌移植肝肝膿腫G腸道桿菌、G+球菌尿路感染G腸道桿菌、腸球菌、真菌在葡萄球菌中,相當一部分是甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)或凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)。在G桿菌中,有一部分是產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的菌株(如克雷伯桿菌、大腸桿菌)或高產(chǎn)Amp C酶的菌株(如陰溝桿菌、不動桿菌、假單胞菌)。假絲酵母菌(念珠菌)是最常見的真菌病原體,以白色念珠菌為主,常導致腹腔內(nèi)或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染。外源性曲霉病較少發(fā)生,但是一旦發(fā)生,死亡率達70%~80%。　　四、使用抗感染藥物的推薦方案　　:預防應用宜選擇對肝、腎損害較輕的藥物,一般用頭孢菌素類或青霉素類,慎用氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類?！　》桨?:如肝移植受體無各項危險因素,手術(shù)當天術(shù)前30 min靜脈滴注1次抗感染藥物。如手術(shù)時間延長,術(shù)中每3~4 h加用1次(如術(shù)前使用半衰期長的抗生素如頭孢曲松,術(shù)中不必加用)。可選用氨芐西林、哌拉西林或三代頭孢(頭孢曲松、頭孢他啶等)。預防性使用時間是術(shù)后3~5 d?！　》桨?:如肝移植受體出現(xiàn)危險因素中的一項以上,手術(shù)當天術(shù)前使用1次抗感染藥物,術(shù)中每3~4 h加用一次,預防性使用時間是術(shù)后3~5 d?？蛇x用加酶抑制劑的抗生素(如氨芐西林加克拉維酸、哌拉西林加他唑巴坦、頭孢哌酮加舒巴坦),或用四代頭孢(頭孢吡肟)。此外,須加用抗真菌藥物氟康唑?！　》桨?:如肝移植受體出現(xiàn)危險因素中的感染性合并癥,手術(shù)前應使用抗菌藥物進行有效控制。手術(shù)開始前使用1次抗感染藥物,術(shù)中每3~4 h加用1次,術(shù)后根據(jù)感染是否得到控制決定使用抗感染藥物的時間。此類患者宜在術(shù)前及時明確病原微生物及藥物敏感試驗結(jié)果,以利于手術(shù)后準確選用抗感染藥物。經(jīng)驗性預防感染藥物可選用四代頭孢(頭孢吡肟)、加酶抑制劑的抗感染藥物(如替卡西林加克拉維酸、哌拉西林加他唑巴坦、頭孢哌酮加舒巴坦)。此外,須加用抗真菌藥物氟康唑?！　?下呼吸道、膽道等輕、中度感染(方案1):要加強可能存在的耐藥菌的控制,可使用廣譜青霉素加酶抑制劑的藥物,如氨芐西林加舒巴坦、哌拉西林加他唑巴坦。第三代頭孢菌素加酶抑制劑如頭孢哌酮加舒巴坦。氟喹諾酮類藥物。或用四代頭孢(頭孢吡肟)?！　∠潞粑?、腹腔、膽道等重度感染(方案2):指感染伴血液動力學不穩(wěn)定和(或)一個以上臟器或系統(tǒng)由感染導致的功能障礙者。要確保覆蓋大多數(shù)耐藥菌和真菌預防。可選用碳青霉烯類(如亞胺培南、美洛培南),或廣譜青霉素加β內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林+他唑巴坦),并聯(lián)合使用氟康唑。持續(xù)時間10 d以上的腹腔感染,