【文章內(nèi)容簡介】 火器進行撲救，但由于模板臺車已定好位，空間狹小且有鋼筋阻擋，盡管使用了滅火器及自來水，但撲救效果不明顯，導(dǎo)致火勢漫延，施工現(xiàn)場副經(jīng)理安排人員迅速撤離，未造成人員傷亡。2009年元月2日上午10點，其他單位標段車站施工中，由于同樣原因發(fā)生同樣的火災(zāi)，兩年內(nèi)不得參加本市地鐵的投標，嚴重損害了企業(yè)形象。二、原因分析現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，在用電焊切割模板臺車灌注孔時，對電焊明火作業(yè)可能引燃防水卷材的后果認識不充分，切割下的灼熱鋼板未采取防護措施，掉入待灌注的模板內(nèi)，引燃底部改性瀝青防水卷材產(chǎn)生大量濃煙是造成事故的直接原因；現(xiàn)場制定的混凝土支模施工方案不細，方案未充分考慮模板臺車定位后灌注孔位置與現(xiàn)場實際情況的差異，未在模板臺車定位前對模板臺車灌注孔進行改造是造成事故的主要原因；對改性瀝青自粘式防水卷材這種新型防水材料的可燃性認識不足，是造成事故的間接原因。三、事故教訓(xùn)對“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)方針認識不深、理解不夠、貫徹不到位。在安全管理中，把施工中的重大危險源作為安全管理的重中之重制定了管理方案，但對重大危險源的細節(jié)管理做的不夠，暴露出一些管理人員對當前形勢下的安全生產(chǎn)重要性沒有充分認識，沒有從靈魂深處牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主”的觀念，沒有真正把握“安全管理抓細節(jié)”的理念貫徹落實到工作中、行動上，以致出現(xiàn)施工生產(chǎn)與安全管理不同步，存在麻痹、松懈思想，安全生產(chǎn)制度落實不嚴，沒有做到安全警鐘長鳴。安全技術(shù)交底不細、現(xiàn)場執(zhí)行規(guī)范不嚴。施工安全技術(shù)交底沒有充分考慮現(xiàn)場的實際情況，針對性不強，不能有效指導(dǎo)現(xiàn)場施工，對模板臺車切割灌注孔產(chǎn)生的電焊火花這一危險源沒有執(zhí)行防火管理規(guī)定，存在憑經(jīng)驗、圖省事的現(xiàn)象，僥幸心理、麻痹思想左右了操作人員的神經(jīng)，現(xiàn)場監(jiān)管人員也沒有引起足夠重視，使小風(fēng)險變成大隱患，進而引發(fā)事故。對新材料的理化特新和施工中可能產(chǎn)生的職業(yè)健康危害，安全風(fēng)險意識差。防水層材料設(shè)計是改性瀝青防水卷材，燃點低，使用前作業(yè)人員雖然認識到該材料是易燃物品，但是在現(xiàn)場施工時卻忽視了防水材料遇明火易燃且燃燒釋放的氣體為有毒窒息性氣體。作業(yè)人員對使用的新材料理化特性不了解帶來的施工安全風(fēng)險，必須加以深刻認識、積極研究，不斷辨識、不斷排查，才能更好的認識、了解、熟知其可能產(chǎn)生的隱患，從而才能有針對性的采取相關(guān)措施掌握、處置、駕馭這些風(fēng)險。由于項目管理、作業(yè)人員忽視了這方面的工作，風(fēng)險、隱患的控制措施不利釀成事故，從而給我們留下了深刻的教訓(xùn)。鐵路隧道口特別重大坍塌事故一、事故概況新建鐵路隧道口，位于國道上方陡崖上，在施工中，洞口邊坡突然垮塌，現(xiàn)場垮塌石塊總計約3000m3，最大的一塊是900m3，造成現(xiàn)場施工人員3人死亡、1人受傷，在國道行駛中的大客車被掩埋，車內(nèi)32人中遇難。二、事故原因直接原因隧道洞口邊坡巖體在長期表生地質(zhì)作用下，受施工爆破動力作用，致使邊坡巖石沿原生隱蔽節(jié)理面與母巖分離，在其自身重力作用下失穩(wěn)向坡外滑出，巖體瞬間向下崩塌解體，造成事故發(fā)生。間接原因（1）勘察設(shè)計單位方面的原因一是地質(zhì)勘察與現(xiàn)場實際不符，勘察人員對高陽寨隧道進口段邊坡巖體的隱蔽節(jié)理認識不足，對橋隧相連、與國道相交的高邊坡洞口施工風(fēng)險重視不夠，未采取切實有效的措施探明不穩(wěn)定巖體所處的位置和具體構(gòu)造，相反卻做出了巖體“巖層產(chǎn)狀傾向山體，對棱體穩(wěn)定有利”的說明。綜合評價時，做出洞口邊坡穩(wěn)定的地質(zhì)勘察結(jié)論。二是地質(zhì)勘察工作深度不夠。在分析判斷進口處圍巖組合特征和巖體完整程序時，基于國道運行近30年，該處陡崖未曾出現(xiàn)塌方、掉塊，邊坡基本穩(wěn)定的現(xiàn)象，僅采取常規(guī)的地質(zhì)調(diào)繪、量測及測試手段，對裂隙勘探未進行挖探等工程措施，勘察設(shè)計也未達到規(guī)定的深度。在對控制巖體穩(wěn)定的隱蔽節(jié)理未做進一步探明的前提下，作出了隧道進口工點邊坡現(xiàn)狀是穩(wěn)定的判斷，將隧道施工地質(zhì)定為B級，沒有把全線唯一一處橋隧相連、與國道相交的高邊坡工點列入A級重要風(fēng)險予以防范。三是勘察設(shè)計方案中的部分措施指導(dǎo)性不夠。由于未探明不穩(wěn)定巖體，所以在施工設(shè)計圖中沒有提出對隧道進口部位及其下部采取有效的工程措施，進口下部沒有設(shè)計錨索，而采取錨桿支護，對坍塌的巨石和邊坡的穩(wěn)定性沒有起到加固和防護作用。在邊坡設(shè)計中也沒有充分考慮隧道施工爆破對邊坡巖體穩(wěn)定性的影響。（2）施工方面的原因一是隧道進口超前地質(zhì)探測工作不到位。施工單位沒有嚴格按照要求對洞口巖體邊坡展開進一步的勘察工作，且在實際工作中只采用沖擊鉆超前探測，沒有采取水平鉆探取巖芯做進一步探測分析。因此，未能發(fā)現(xiàn)掌子面前方的異常地質(zhì)情況和隱患點，未采取有力措施予以防范和消除。二是施工地質(zhì)工作存在缺陷。在施工過程中，發(fā)現(xiàn)掌子面上方有層間夾黃泥情況，但未引起重視。對掌子面地質(zhì)編錄與觀察記錄深度不夠，只作掌子面的素描圖，未作洞壁展示圖，不能描述橫切導(dǎo)洞的不良地質(zhì)結(jié)構(gòu)面及其變形情況，不符合相關(guān)要求，使得研究分析和正確判斷地質(zhì)變化等缺少依據(jù)。此外，地質(zhì)素描僅靠剛畢業(yè)的大學(xué)生，缺乏施工地質(zhì)工作經(jīng)驗，不能保證超前地質(zhì)預(yù)報數(shù)據(jù)的準確性和真實性。三是洞口段未嚴格按照批準的設(shè)計方案組織爆破施工。（寬高）。掌子面爆破裝藥的50個炮眼，按施工設(shè)計方案，應(yīng)為五段延時起爆，但在實施中只分二段起爆，違反了“小導(dǎo)坑出洞施工方案”的爆破參數(shù)設(shè)計規(guī)定，導(dǎo)致爆破震動的負面效應(yīng)增大，加劇了崩塌體與母巖的分離。同時，對導(dǎo)洞開挖及洞口邊坡監(jiān)控量測也不認真、不到位。四是對高邊坡防護工程技術(shù)措施不到位。沒有嚴格按照施工設(shè)計圖紙的有關(guān)要求和工程措施組織施工。邊坡防護工程設(shè)計錨桿直徑為25mm，實際施工采用22mm；設(shè)計噴混凝土厚度設(shè)計為10cm，實際噴混凝土厚度最薄處只有3cm，達不到邊坡設(shè)計防護要求。同時高邊坡防護加固方案不夠合理，防護措施不完善；在進入高邊坡洞口段施工前沒有進行四方會勘；在隧道出洞前沒有對高邊坡的巖腔進行嵌補；沒有完成拱頂以上兩排錨索的張拉；高邊坡施工防護和隧道洞口施工監(jiān)控方案不落實，洞口邊坡的變形情況觀察不仔細（無專人負責(zé)連續(xù)觀察）；施工日志記錄不規(guī)范、不真實。五是火工品管理混亂。爆破設(shè)計人員沒有相應(yīng)的資質(zhì)，火工品的領(lǐng)取和退庫不符合《民用爆炸物品安全管理條例》的有關(guān)規(guī)定。（3）監(jiān)理單位方面的原因一是部分監(jiān)理人員不具備隧道監(jiān)理資質(zhì)。監(jiān)理單位將不具備隧道監(jiān)理資質(zhì)人員安排到隧道及高邊坡監(jiān)理崗位上，有的監(jiān)理人員對橋隧和高邊坡施工的技術(shù)要求和施工規(guī)范中的相關(guān)規(guī)定不熟悉，甚至看不懂設(shè)計圖紙；隧道進口工區(qū)所聘用的監(jiān)理分站長只有監(jiān)理員的資質(zhì)，與監(jiān)理合同書中要求監(jiān)理分站長應(yīng)具備監(jiān)理工程師資格規(guī)定不相符，尤其是其應(yīng)聘時提交的是偽造的監(jiān)理員證書復(fù)印件（后來通過了監(jiān)理員考試）。同時監(jiān)理單位僅安排2名監(jiān)理員承擔(dān)隧道工區(qū)監(jiān)理工作，不符合《鐵路建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》的要求，且在施工關(guān)鍵時期，該工區(qū)近4個多月只有1人在現(xiàn)場監(jiān)理，監(jiān)理分站和總監(jiān)都未安排監(jiān)理人員進行替補，現(xiàn)場監(jiān)理力量嚴重不足。二是對關(guān)鍵工序未做到旁站監(jiān)理?，F(xiàn)場監(jiān)理人員未按照相關(guān)規(guī)定對小導(dǎo)坑施工情況進行認真監(jiān)理和旁站。由于現(xiàn)場監(jiān)理人員對爆破作業(yè)等關(guān)鍵工序缺乏旁站監(jiān)理，未能有效控制高陽寨隧道小導(dǎo)洞開挖爆破作業(yè)的違規(guī)行為，安全和質(zhì)量監(jiān)控不力。特別是在事發(fā)的前的施工中，現(xiàn)場監(jiān)理人員未對施工方地質(zhì)編錄工作質(zhì)量、地質(zhì)圍巖監(jiān)控量測和最后一次爆破進行監(jiān)理。三是監(jiān)理員違規(guī)行使職權(quán)。監(jiān)理員代替監(jiān)理工程師簽名和簽發(fā)指令，嚴重違反《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。四是監(jiān)理基礎(chǔ)工作薄弱，履行職責(zé)不力。監(jiān)理日志記錄不全面、不規(guī)范；監(jiān)理所下達的指令和監(jiān)理日志中，缺乏對施工中存在的安全和質(zhì)量問題的相關(guān)記錄；沒有督促有關(guān)單位按照設(shè)計圖要求進行四方會勘，沒有要求施工單位嚴格按照批準的洞口段施工方案組織施工；監(jiān)理站總監(jiān)、分管副總監(jiān)在對隧道監(jiān)理工作的巡檢中也未按照相關(guān)文件要求督促基層監(jiān)理人員對存在的問題予以整改。建設(shè)和安全監(jiān)管單位方面的原因建設(shè)管理單位和安全監(jiān)管單位履行職責(zé)不力，安全監(jiān)管不到位。一是對勘察設(shè)計的技術(shù)管理不嚴格。沒有對隧道勘察設(shè)計組織咨詢；對隧道的施工圖組織設(shè)計復(fù)查工作深度不夠；在設(shè)計文件審查、施工圖審核、施工組織設(shè)計編制過程中把關(guān)不嚴；未對高陽寨隧道高邊坡穩(wěn)定性組織進一步的勘探和評價。二是隱患排查治理和安全監(jiān)管不到位。未按照國務(wù)院辦公廳和鐵道部有關(guān)隱患排查治理的工作部署，認真組織和督促參建單位開展隱患排查治理工作；在安全質(zhì)量部負責(zé)安全管理的工程師休假期間，安全隱患檢查記錄由別人代簽名；未按要求對納入風(fēng)險等級隧道的事發(fā)隧道進行每月施工安全評估和論證；日常經(jīng)常性安全檢查監(jiān)督不到位。三是對監(jiān)理單位的合同履約疏于監(jiān)管。對現(xiàn)場監(jiān)理人員資質(zhì)審查不嚴，對其業(yè)務(wù)能力和工作質(zhì)量缺乏考核，尤其是對監(jiān)理單位現(xiàn)場監(jiān)理人員的監(jiān)理工作監(jiān)管不到位，現(xiàn)場核查力度不夠。三、對事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理（一）給予黨紀、政紀處分的人員設(shè)計院地路處工程師，設(shè)計院指揮部地質(zhì)專業(yè)組長，負責(zé)隧道進口地質(zhì)勘察設(shè)計工作，對此負主要責(zé)任。給予行政留用察看一年、黨內(nèi)嚴重警告處分。設(shè)計院地路處工程師，設(shè)計院指揮部專業(yè)設(shè)計組長，負責(zé)隧道進口地質(zhì)勘察設(shè)計的審查工作，對此負主要責(zé)任。給予行政撤職處分。設(shè)計院線站處副總工程師，設(shè)計院指揮部副指揮長兼總工程師，負責(zé)地質(zhì)勘察總體設(shè)計工作，對此負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。設(shè)計院線站處副總工程師，負責(zé)隧道進口地地質(zhì)勘察設(shè)計的處審工作，對此負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。設(shè)計院院長，黨委副書記，分管中南片區(qū)的生產(chǎn)經(jīng)營工作，并兼任指揮部指揮長，對此負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。隧道領(lǐng)工員（合同工）負有主要責(zé)任，依法解除勞動合同。隧道開挖分隊長（合同工）負有主要責(zé)任，依法解除勞動合同。項目安質(zhì)部部長未認真履行現(xiàn)場安全監(jiān)管職責(zé)，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。項目總工兼安全生產(chǎn)總監(jiān)，未能認真履行技術(shù)管理和安全總監(jiān)職責(zé)，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職處分。項目副經(jīng)理，未能認真履行職責(zé)，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職處分。1項目部負責(zé)人，未認真履行項目安全管理職責(zé)，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。1公司副總經(jīng)理兼任安全生產(chǎn)總監(jiān)，主管施工生產(chǎn)、安全和質(zhì)量管理工作，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。1公司總經(jīng)理、黨委副書記，主持行政全面工作，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。1指揮部副指揮長，未能有效履行安全生產(chǎn)職責(zé)，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。1指揮部指揮長，履行項目安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。1集團副總經(jīng)理，主管施工生產(chǎn)和安全質(zhì)量管理工作，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。1監(jiān)理公司隧道進口工區(qū)監(jiān)理員（聘任），負主要責(zé)任，依法解除勞動合同。1監(jiān)理公司分站站長（聘任），負主要責(zé)任，依法解除勞動合同。1監(jiān)理公司監(jiān)理站副總監(jiān)，協(xié)助總監(jiān)主管安全、質(zhì)量工作，分管事故分站，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職處分。監(jiān)理公司監(jiān)理站總監(jiān)，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。2監(jiān)理公司副總經(jīng)理，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。2監(jiān)理公司總經(jīng)理，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。2建設(shè)單位安全質(zhì)量部長，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。2建設(shè)單位副指揮長，分管安全質(zhì)量工作，負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。2建設(shè)單位副指揮長兼總工程師，分管工程技術(shù)工作，負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。四、事故教訓(xùn)及措施各級鐵道部門和安全監(jiān)管部門要加強鐵路施工安全管理。一是要繼續(xù)加大對重點工程安全檢查的力度，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題必須督促整改到位。二是對一些高風(fēng)險、特殊地質(zhì)條件下的工程建設(shè)項目進行安全評估和論證，提出并落實有針對性的防范措施。三是對涉及交通運輸安全的高風(fēng)險工程，要逐步推行風(fēng)險評估，加強重點監(jiān)控。四是各級安全監(jiān)管部門要加強對鐵路施工安全的屬地監(jiān)管，會同鐵路、交通、建設(shè)等主管部門，加強對鐵路施工安全的監(jiān)督檢查，尤其對涉及重要公共設(shè)施的工程安全措施應(yīng)重點督查，深化鐵路重點工程隱患排查治理工作，切實督促建設(shè)工程各方落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 鐵路建設(shè)尤其是隧道施工領(lǐng)域要進一步深入開展安全檢查和隱患排查，對重點工程尤其是風(fēng)險大、地質(zhì)條件特殊的工程要逐一核查。要加強對高風(fēng)險隧道和高危工點施工安全的監(jiān)管，建立并落實相應(yīng)的包保責(zé)任制，嚴格實行責(zé)任到人。建設(shè)單位要加強對勘察設(shè)計、監(jiān)理和施工單位安全管理合同履約的考核。對勘察設(shè)計文件及時組織專家進行評審，定期組織對監(jiān)理和施工單位履行安全監(jiān)控職責(zé)情況的檢查，確?，F(xiàn)場一線人員對施工安全起到有效的控制作用。 設(shè)計單位要抓緊對在建工程的安全設(shè)計進行復(fù)查。一是對地質(zhì)狀況進行深入復(fù)查，確保把地質(zhì)勘察工作做到位。尤其是對存在突水突泥、溶腔溶洞、滑坡、沉陷、巖崩、高陡邊坡等危險地段，以及靠近既有鐵路、公路、住宅、工廠、油氣管線和其他重要公共設(shè)施的地段，要運用綜合勘察手段，強化勘察、查明地況、弄清疑點、提早處理、不留后患。二是對設(shè)計方案、工程措施進行全面復(fù)查，及時加強薄弱環(huán)節(jié)。尤其是安全防護措施的設(shè)計，必須有可靠的理論計算和必要的試驗、驗證作為支撐。三是認真做好現(xiàn)場設(shè)計配合，根據(jù)現(xiàn)場施工所揭示的地質(zhì)情況變化，對工程設(shè)計進行動態(tài)優(yōu)化，及時加強安全技術(shù)措施。 施工企業(yè)的主要負責(zé)人、現(xiàn)場指揮長要對高風(fēng)險、重點工點的安全方案、安全措施親自組織研究論證。要保證安全投入的落實，嚴格按照安全方案和現(xiàn)場實際需要配置人員、設(shè)備，落實安全投入。要增強風(fēng)險意識，落實風(fēng)險評估和防范措施，對發(fā)現(xiàn)的地質(zhì)變化、安全風(fēng)險，迅速、正確地作出應(yīng)急處理，及時上報變更，該停工的必須果斷停工。隧道施工超前地質(zhì)預(yù)報、圍巖監(jiān)控量測必須落實到位。發(fā)現(xiàn)重大安全問題，應(yīng)按規(guī)定及時提請建設(shè)各方進行會勘，制定工程技術(shù)措施方案，確保施工安全。要規(guī)范作業(yè)，嚴格按照設(shè)計要求施作到位，嚴禁擅自改變設(shè)計施工方法或者簡化工藝流程。要加強現(xiàn)場安全標準化管理，健全預(yù)控和應(yīng)急方案，做好工前交底，規(guī)范作業(yè)流程，落實安全制度，嚴格過程監(jiān)控，嚴肅作業(yè)紀律。要強化現(xiàn)場安全