放射科質(zhì)量與安全管理工作方案0925(編輯修改稿)
2025-05-20 03:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 床所疑疾病以外疾病的征象，如骨外傷者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性或可疑的征象⑶對有鑒別診斷意義的的陰性征象加以描述⒋醫(yī)學(xué)影像診斷醫(yī)學(xué)影像診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)要密切結(jié)合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分的做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分四種情況：⑴正?；蛭匆姰惓＂撇∽兛隙?，性質(zhì)肯定⑶病變肯定，性質(zhì)不肯定。有多種可能性，依次說明⑷可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為變異或各種原因造成的假象，需要補充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議增強或加做其他MRI序列。 簽名醫(yī)師為此份報告書責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名需由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師簽名，如書寫報告者為住院醫(yī)師，則由上級醫(yī)師審核后簽名，高年資住院醫(yī)師可由科主任或醫(yī)院授權(quán)簽發(fā)診斷報告。X線診斷報告書寫格式一、胸部胸廓：是否對稱，有無畸形，骨骼情況肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶。如發(fā)現(xiàn)病灶，要描述部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等情況。肺門：正常、增大、有無腫塊等?？v膈：氣管是否正中，縱膈有無增寬及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等橫隔：位置形態(tài)有無改變，肋膈角與心膈角情況心臟：外形有無異常變化，心胸比例，各房室情況。二、心臟平片X線診斷攝片位置胸廓：縱膈與橫隔形態(tài)有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)心臟：心外形增大的類型、肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食管左房壓跡變化情況三、泌尿系統(tǒng)診斷報告平片：⑴兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大?、迫蚵穮^(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影⑶腰大肌及腹壁脂肪線顯示情況⑷脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常⑸腸道內(nèi)容物情況及其他腹部異常陰影排泄性尿路造影⑴兩腎輪廓、位置、大小、形態(tài)⑹⑴⑵⑶⑷⑵使用對比劑名稱、劑量、濃度。⑶兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時4560min或更長時間攝片⑷兩側(cè)腎盂腎盞輪廓顯示情況⑸膀胱充盈情況⑹兩側(cè)輸尿管顯示情況⑺腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況⑴兩腎輪廓、位置、大小、形態(tài)，注明導(dǎo)管位置⑵使用對比劑名稱、劑量、濃度。⑶兩側(cè)腎盂腎盞輸尿管充盈顯示情況⑷腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況⑴造影劑名稱、濃度、劑量⑵膀胱充盈輪廓、形態(tài)、大小、病理改變說明病變范圍大小、邊緣、與鄰近臟器的關(guān)系⑶膀胱壁應(yīng)測量其厚度、邊緣與周圍情況⑷男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況⑸其他異常發(fā)現(xiàn)四、頭顱、五官X線診斷報告頭顱平片⑴頭顱大小形態(tài)⑵顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況⑶顱縫囟門有無異常⑷腦回壓跡有無增多、增深⑸顱板血管壓跡有無異常⑹蝶鞍大小、形態(tài)、骨質(zhì)有無異常⑺顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化。其位置、形態(tài)、大小、數(shù)目如何⑻頭顱軟組織情況眼眶⑴眼眶大小與形態(tài)⑵眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)⑶眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變⑷眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁情況⑸周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況⑴下頜骨骨質(zhì)有無異常，如有病變、按基本病理變化重點描述⑵牙槽有無病變情況⑶軟組織情況五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)⑴骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱⑵骨折斷端移位情況，對位對線情況⑶軟組織有無積氣、異物或腫脹情況⑷骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞或其他骨質(zhì)改變⑴關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)⑵骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常。如有病變、應(yīng)按基本病理變化重點描述⑶關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況⑴病變發(fā)生部位及累積范圍⑵四肢長骨病變基本病理變化情況應(yīng)重點描述⑶軟組織變化情況⑷如果是腫瘤病變，應(yīng)描述生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤性)與病變、與正常骨組織分界線情況⑴脊柱曲度變化情況⑵病椎的部位、數(shù)目與基本病理變化情況應(yīng)重點描述⑶椎間隙改變情況⑷軟組織特別是椎旁軟組織情況六、急腹癥平片X線診斷報告⑴胃腸有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體⑴膈肌位置、肝臟、脾臟、腎臟的輪廓、位置、形態(tài)及大?、蒲蠹∨c腹膜內(nèi)外脂肪層影⑶腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何，有無腫塊或高密度結(jié)石⑷脊柱、骨盆、骨骼有無異常七、 消化道造影X線診斷報告 ⑴胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食管內(nèi)有無食物滯留。⑵食管鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻、缺損或狹窄。⑶食管壁柔軟度、擴張度，黏膜情況。⑷經(jīng)過賁門鋇流情況、有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。
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