【文章內(nèi)容簡介】 架結構中的柱與梁的裂縫往往是由于施工時沒有必要的技術間歇時間等等。 4）季節(jié)性施工防護措施不充分。例如在雨季施工時如果沒對排水措施做周密的部署，往往會造成邊坡的失穩(wěn)，出現(xiàn)事故；沒有對開挖好的基坑采取保護措施，使其長期暴露。在冬季施工時，沒有采取適當?shù)谋亍⒎纼龃胧┑鹊?。?）技術管理制度不完善 1）技術交底問題。技術交底不認真或者是交底不清。例如對有特殊要求的施工部位交底不清，極易產(chǎn)生工程的質量問題；在需要采用新材料、新工藝的施工中沒有進行詳細的施工技術交底往往導致工程出現(xiàn)質量問題。 2）沒有建立明確的管理制度等。技術工作沒有做到責任負責制，使工作人員的權責明確，因此易導致工作上出現(xiàn)漏洞，使工程發(fā)生質量問題。工程中沒有完善建筑材料的取樣檢查制度、疏忽圖紙會審、技術核定、技術培訓等方面的工作，往往使工程留下隱患。（6）施工技術人員問題 對施工技術人員的技能把關不嚴，有些施工員無崗位證書，對工作中的技術問題認識不清，缺乏必要的理論知識，不熟悉施工操作的要領。從而導致了一些不該出現(xiàn)的質量問題。（7）其他問題 1）施工的轉包與非法分包。這些都是明文禁止的。這種行為往往導致工程的實際的施工者是那些資質不健全的單位來承擔。以至工程質量問題頻頻出現(xiàn)。 2）有些是故意掩蓋施工中的缺陷，給工程埋下隱患。發(fā)生質量事故時，不認真總結教訓。不做到查清問題，不嚴肅查處責任人，不總結經(jīng)驗教訓，使以后類似的問題重復出現(xiàn)。 建筑施工企業(yè)人為失誤的特點及其影響因素 建筑施工企業(yè)人為失誤的特點 不管是一線工人還是施工管理者，他們作為建筑施工活動的主體，一直在扮演著工程活動中的重要角色。同樣，他們也無時不刻的受到特定的工作條件、任務狀態(tài)等情境環(huán)境因素的影響。 由于建筑施工的特點，在建筑施工過程中的人為失誤是很難避免的。這與人為失誤的特征有密切關系： （1）人為失誤的重復性和隨機性。由于人的工作的狀態(tài)與外界的需求不會一直都處于匹配狀態(tài)，所以人為失誤常常會重復出現(xiàn)。 （2）人為失誤往往受情境環(huán)境的影響。人在系統(tǒng)中的任何活動都會受到作業(yè)時的情境環(huán)境的影響。許多人的失誤是由當時的情境環(huán)境因素誘發(fā)的。 （3）人為失誤具有潛在性和不可逆轉性。人的失誤行為有時以潛在的形式存在，當結合了某些因素并超越系統(tǒng)的防護條件時才表現(xiàn)出來，且人為失誤一旦發(fā)生是不可逆轉的。 （4）人為失誤的可修復性。在失誤發(fā)生后，如果積極處理系統(tǒng)的異常狀態(tài)，可有效緩解或克服異常事件，使其恢復到正常狀態(tài)。 （5）人具有學習能力。人能夠通過學習提高自身的素質，改進工作狀態(tài)、降低失誤率。 建筑施工企業(yè)人為失誤影響因素 人為失誤產(chǎn)生的原因，人為失誤影響因素可以歸納為四個大的方面：人、技術、組織和環(huán)境。在建筑工程施工中，人、技術、組織、環(huán)境等各類因素均對人的行為有影響，并且這些因素之間也存在著相互制約的關系。表示為下圖 31。 圖31 人、組織、技術和環(huán)境交互圖（1）個人根據(jù)施工的特定，以及以往的工程事故報告和專家意見，并且參照其他領域的人為失誤研究成果，可以將個人的因素分為認知特征、生理、心理和素質四個大的方面。其詳細的分類見表 31。在分析人為失誤原因時，在這里需要提起一點注意，人在認知上的原因因素，大部分只是中間的原因，所以應該繼續(xù)分析下去，不能把此項作為分析的結果。 表31 與個人有關的人誤影響因素表（2）技術 技術類影響因素指的是直接與系統(tǒng)中的技術部分有關的因素，它包括硬件和軟件兩部分，詳細的分類見表 32 所示。 表32 與技術(系統(tǒng))有關的人誤影響因素表（3）組織 組織類影響因素主要包括那些引起組織產(chǎn)生不良狀態(tài)，導致組織存在潛在的失誤的因素。主要包括組織在設計、角色分配、維護、培訓以及管理控制等方面的組織失誤。（見表 33） 表33 與組織有關的人誤影響因素表（4）環(huán)境 直接影響人的行為的環(huán)境影響因素主要包括工作環(huán)境與組織環(huán)境，同時也存在著其它的環(huán)境對人的操作行為產(chǎn)生影響，如人員的認知環(huán)境、家庭環(huán)境以及社會環(huán)境等等。（見表 34） 表34 環(huán)境有關的人誤影響因素 總之，以上提出的人誤影響因素的分類包括了主要的影響因素，同時分類也較具體，相對來說，更易確定這些人誤影響因素所處的狀態(tài)。同時，有些因素如“壓力”、“任務復雜度”等應該盡量避免，因為它們是 “復合型”的因素，是由若干個人誤影響因素共同作用的結果，很難定位它們的偏離程度。比如壓力因素，它可由個人素質、時間限制以及操作計劃的缺乏等引起。盡管需要努力去避免這些因素，但是有些“復合型”因素比較重要，較難避免，例如組織政策與安全文化因素。在進行人為失誤原因分析時需要特別注意。 建筑施工企業(yè)人為失誤影響因素與工程安全的關系 由于建筑工程本身具有復雜性的特點，所以工程施工過程中的人為失誤也很難避免。建筑工程施工過程中存在多種人為失誤種類，并且造成工程安全問題原因也是多方面的。對于具體的施工過程，人為失誤的原因和所造成的結果之間的相互關系可以用人為失誤因果圖來表示。以工程中的安全問題中的鋼筋混凝土梁失效為例子，鋼筋混凝土梁失效是由施工過程中各種人為失誤共同作用的結果。圖32 表示造成梁失效的因果關系，稱為“人誤因果圖”。 人為失誤對結構會造成或多或少的影響，有些直接、有些間接，所以在人誤因果圖里可以把人誤的影響結果分為直接結果和間接結果，或者表述為一級、二級、最終結果，這樣可以十分明確的從圖中看出因果關系。鋼筋混凝土梁的失效作為最終結果，導致它產(chǎn)生的直接原因是由三級結果引起的，其中 R 和 S 分別表示兩個綜合變量（抗力 R 和荷載效應 S），結構承載能力功能函數(shù)：（z=RS）很符合實際情況。由于人為失誤的原因是多層次的，所以把人誤原因分為直接原因（一級原因）和間接原因（二、三級原因）。 人誤一級原因可以概括為技術操作的原因，二級原因可以理解為組織管理上的原因，三級原因為政策原因?？梢钥闯?，人誤的根源與我國目前的建筑市場相關政策的缺陷有關。也只有進一步完善建筑市場的管理政策和法規(guī)，這樣才能有效減少和避免人誤的發(fā)生。 總之，在分析人誤對結構的影響時，用人誤因果圖來分析可以起到層次清晰、直觀明了、相互關系明確的效果。便于相關數(shù)據(jù)的分析和處理。 圖32 鋼筋混凝土梁施工中的人誤因果關系圖 4 中天第五建設公司人因事故的識別與分析 中天建設及第五公司簡介 中天集團堅持質量興業(yè)，倡導“每建必優(yōu)、精細管理”的方針。公司連續(xù)多年被評為全國優(yōu)秀建筑企業(yè)、全國用戶滿意施工企業(yè)、浙江省重合同守信用單位和浙江省AAA級信用企業(yè)，北京市質量信得過單位，“中天建設”被評為浙江省知名商號，成功入選“中國建筑500強”位列第13位。 “房屋建筑”具備總承包特級資質，已形成了以杭州、上海、北京、西安、武漢、廣州、天津、成都、沈陽等城市為中心的區(qū)域市場，年竣工面積超800萬平方米。共創(chuàng)出魯班獎、國優(yōu)銀質獎、詹天佑獎、全國用戶滿意工程、建設部優(yōu)質樣板工程等省部級以上優(yōu)質工程600多項，被譽為“創(chuàng)優(yōu)大戶”。近年來，公司以承接“高、大、難、新、特”項目為突破口，先后承建了鄭州綠地廣場、西安都市之門、上海中融碧玉藍天廣場、上海新國際博覽中心9館工程、西安西港國際大廈、西安長安國際廣場、浙江省人大、政協(xié)及有關廳局辦公樓、杭州棋院、北京國際中心等一大批標志性工程。 中天建設集團第五建設公司（簡稱中天五建）負責西北地區(qū)的管理與市場開拓，業(yè)務涉及房屋建筑、房產(chǎn)開發(fā)、裝飾裝修、市政路橋、專業(yè)安裝等。二十多年的不斷開拓進取，公司成功構建了以西安為核心市場，輻射陜西、甘肅、寧夏、青海、新疆五省區(qū)的大西北市場格局。下設青海分公司、甘肅分公司、新疆分公司、榆林工程處等分公司和子公司機構。公司累計承建工程800多項，完成建筑施工面積1000余萬平方米。中天人創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新，奮勇開拓，在古絲綢之路上，美麗的青海湖畔，浩瀚的大漠邊陲，高高豎起了“中天建設”的大旗，戰(zhàn)略發(fā)展直指中亞。 中天第五建設公司人因事故的識別 人為失誤的識別方法 人為失誤是一種危險源，其辨識和評價技 術和普通的危險辨識評價方法有許多相同的地方，但也有其特殊性。常用的方法有：人為失誤率預測技術(Technique for human error rate prediction,THERP)，通用失誤建模系統(tǒng)(Gener Error Modeling System, GEMS)，人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)(Human Error Rate Assessment and Optimizing System,HEROS)，關鍵動作和決策方法，模糊矩陣分析，認知可靠性和失誤分析方法，人為失誤危險可操作性研究技術，潛在人為失誤原因分析，人為失誤模式、影響和致命度分析，系統(tǒng)的人為失誤降低和預測方法，人的可靠性管理系統(tǒng)，認知環(huán)境模擬等。 下面只介紹其中三種辨識方法：（1） 人為失誤率預測技術人為失誤率預測技術(THERP)是目前用于系統(tǒng)概率安全性評價中的一種較為普遍的人因可靠性分析方法，它是一種定量的預測方法。它把人為失誤分為疏漏失誤(error of omission)、作錯(error of mission)和無關失誤(extraneous error)3種模式。人為失誤率預測技術把操作人員的行為劃分成一系列特定事件，在將每一事件劃分為成功與失敗2種狀態(tài)。這樣，事件樹可以描述該作業(yè)過程中人的失誤模式及其危險后果，且根據(jù)樹中分枝的概率賦值來求得人的失誤概率。通過專家評判或實際統(tǒng)計的數(shù)據(jù)給出在平均作業(yè)條件下人的單元動作失誤概率，即人的基本失誤概率，然后由人行為形成因子予以修正，即可得到每個動作失誤的概率。另外，人為失誤率預測技術也注意到某單元動作與前續(xù)單元動作的相關性以及人在差錯狀態(tài)的恢復能力，其中相關程度分為零、低、中、高和完全相關等5類。人為失誤率預測技術主要的優(yōu)點是直觀、簡單易用，能對所有影響系統(tǒng)的失誤建模(除誤診斷外)。因而，理論上THERP在失誤辨識方面是相當全面的，但它對失誤原因解釋不足。盡管THERP模型中有行為形成因子，但并未有效地應用于失誤辨識中。THERP在很大程度上取決于人的基本失誤概率、人行為形成因子及相關參數(shù)的主觀確定，缺乏嚴謹?shù)慕Y構。且未能注意到人為失誤的心理因素，較難用于診斷和高水平?jīng)Q策等人因事件。（2） 通用失誤建模系統(tǒng)1988年，由Reason和Embrey提出來的通用失誤模型系統(tǒng)(GEMS)具有十分廣泛的影響。它是考慮了基于技能、規(guī)則和知識型的3種人員行為模型并與人的“問題解決”模型相結合(即將人的行為類型與意向過程及失誤類型相結合)而產(chǎn)生的最有代表性的動態(tài)認知可靠性模型。GEMS把失誤分為2大類：疏忽和過失(slipsamp。lapeses)為一類，錯誤(mistakes)為另一類。這種分類方法有助于找出失誤類型的不同機理。疏忽和過失常常發(fā)生在技能型動作的執(zhí)行過程中，主要是因為人喪失(或分散)注意力或由于作業(yè)環(huán)境的高度自動化性質所致；錯誤通常發(fā)生在規(guī)則和知識層次的行為水平上，主要是判斷失誤或危險感覺失誤，因而使得失誤的恢復更加困難。GEMS不再將某一任務劃分為技能型、規(guī)則型或知識型，而是將3種類型看成完成一個任務時人的不同認知層次；在正常運行時，人的活動屬于技能型，他只對外界信息作淺層處理(即習慣性反應)，即技能型活動，但容易分散注意力而產(chǎn)生“疏忽”，這是這一層上的重要失誤類型；當進入異常狀態(tài)，操作員注意到這種情況之后，他就會對這些異常信息進行深層處理，運用現(xiàn)成的規(guī)則去解決問題，這就是規(guī)則型水平；如果發(fā)生的異常情景十分復雜，從前沒有遇到過，操作員不得不運用所掌握的基本知識深入考慮造成異常工況的原因并采取相應的措施，這就是知識型的問題解決過程。GEMS模型體現(xiàn)了人類認知的多層次性和由淺入深及往復循環(huán)的必然規(guī)律，并對各個層次上的失誤類型進行了詳細的分析和討論，更客觀地反映了人為失誤的內(nèi)在機理。通用失誤模型系統(tǒng)基本上是一個定性模型，它提供了一個比技能、規(guī)則和知識層次的行為模型更廣的認知失誤分析的失誤模式。（3） 人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)(HEROS)是個基于模糊集理論的專家系統(tǒng)。HEROS以一個現(xiàn)代人機系統(tǒng)模型作為分析人動作的出發(fā)點，人機系統(tǒng)模型由3個區(qū)組成：管理、工作環(huán)境、人機界面。假定人的行為受這3個區(qū)的影響，人的感覺和動作由人機界面的工效學設計來確定，人的心理和感覺功能受來自工作環(huán)境行為形成因子的影響，人機系統(tǒng)的所有因素和方面受管理的影響。因此，管理的質量提供了一個基礎的人為失誤率，然后，考慮工作環(huán)境和人機界面的影響進行修改以適應分析的情況。大部分人為失誤的概率評估程序都包含有行為形成因子的模糊語言描述，以及對相關數(shù)據(jù)庫的基本人為失誤概率的修改，這意味著具有很大的主觀性。由于語言敘述本質上是模糊的，在人為失誤率評價和優(yōu)化系統(tǒng)中，語言敘述采用模糊數(shù)或模糊區(qū)間來表示，使用模糊集合理論來進行數(shù)學處理。HEROS是依據(jù)工效學和心理學的研究成果建立的，它不依靠數(shù)據(jù)庫，這樣，在很大程度上消除了主觀性。 中天第五建設公司人因事故識別方法舉例 運用“通用失誤建模系統(tǒng)”的方法對中天第五建設公司高出墜落事故進行人為失誤的分析。 1 事故概況：某商業(yè)廣場工程單位工程于5月7日通過由建設單位組織的，參建各方共同參與的正式驗收。為將工