【文章內(nèi)容簡介】 月經(jīng)史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。入院記錄應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。再次入院者(同病或原病密切相關(guān)的疾病)應(yīng)寫再次入院病歷。病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，一般病程記錄應(yīng)每3天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)后返回病房的當日病情，均應(yīng)詳細記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。階段小結(jié)每月一次，由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。三、醫(yī)囑制度（一） 醫(yī)囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽全名并注明時間。（二） 醫(yī)師開出醫(yī)囑后，應(yīng)當復(fù)查一遍。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護士交待清楚。護士不能確認的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復(fù)述一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時補記醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負責(zé)的行為。（三） 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。每班、每次查對后應(yīng)簽全名。（四） 手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。（五） 凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交待清楚，并在值班記錄上注明。（六） 如遇危重病人需搶救又來不及通知醫(yī)師的，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告并補記醫(yī)囑。（七） 對長期住院的病員，一般應(yīng)每月整理1次醫(yī)囑。四、查房制度（一） 院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。（二） 科主任查房：一般每周保證一次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學(xué)工作。（三） 主治醫(yī)師查房：一般兩日一次，查房時應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢查病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化，征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。（四） 住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫(yī)師診查或會診，對檢驗、X線報告和其他檢查結(jié)果要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認真做好病程記錄。（五） 值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院、手術(shù)病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。（六） 護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結(jié)合臨床實際進行教學(xué)。五、會診制度（一） 醫(yī)務(wù)人員要以高度負責(zé)的精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。(二) 會診前，申請會診醫(yī)生做好準備，備齊會診所需資料,詳細介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。(三) 科內(nèi)會診：本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。(四) 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般2天內(nèi)完成，并書寫會診記錄。(五) 院內(nèi)會診：疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業(yè)務(wù)院長主持進行。(六) 院外會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，進行會診。(七) 急診會診：被邀請會診的醫(yī)師，必須隨請隨到。(八) 會診中，應(yīng)詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。六、病例討論制度(一) 疑難病例討論凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時，報請分管院長，組織他科人員參加。討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責(zé)提出分析意見。參加人員應(yīng)認真討論，由主持人負責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。(二)術(shù)前病例討論會對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)前準備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項及護理要求等。討論情況必須記錄。一般手術(shù)也應(yīng)進行相應(yīng)討論。(三) 死亡病例討論會凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后3日內(nèi)進行討論，特殊情況應(yīng)及時討論。認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。七、中醫(yī)工作制度(一) 醫(yī)院設(shè)中醫(yī)門診。（二) 中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥和適宜技術(shù)。(三) 中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結(jié)合、中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，不斷提高治療效果。(四) 重視中醫(yī)理論的研究，繼承、整理中醫(yī)前輩的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。八、麻醉工作制度(一) 麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，了解術(shù)前準備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)需與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。(二) 麻醉前，應(yīng)認真檢查和準備麻醉藥品、器械及急救設(shè)備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。(三) 麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。(四) 手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內(nèi)容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。(五) 麻醉者應(yīng)進行術(shù)后隨訪，對全麻及其他危重病員、新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報。(六) 術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補充。(七) 麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作、急救器械等方面做好準備，必要時應(yīng)晝夜值班。九、手術(shù)室工作制度(一) 科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時做好急診手術(shù)的準備工作。(二) 各科事先應(yīng)做好各項術(shù)前準備，手術(shù)人員應(yīng)按時到達手術(shù)室，手術(shù)室護士應(yīng)按時接回病員，并認真查對。(三) 進入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護士長同意。(四) 手術(shù)人員在手術(shù)前認真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。(五) 手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)則，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進行，如須在同一手術(shù)間進行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。(六) 污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，徹底消毒。(七) 做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數(shù)量和質(zhì)量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指數(shù)培養(yǎng)，檢測資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染時，應(yīng)與臨床科室共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計工作。（八） 手術(shù)采取的標本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。（九） 建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標明名稱，失效期和責(zé)任者編號。手術(shù)室物品一般不允許外借。（十） 各種藥品、器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點、擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。第七節(jié) 護理工作制度一、護理部工作制度(一) 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院護理工作的組織和管理。(二) 負責(zé)組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術(shù)操作規(guī)程和無菌技術(shù)，促進全院護理質(zhì)量的提高。(三) 督促科室護士長，搞好病房管理，達到環(huán)境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導(dǎo)和生活管理，搞好基礎(chǔ)護理，合理控制陪護，積極創(chuàng)造條件，使病房設(shè)置規(guī)范化。(四) 負責(zé)組織護理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，定期進行考核，加強護理技術(shù)管理，開展護理工作的科研和技術(shù)革新，不斷提高護理技術(shù)水平。(五) 定期對各科常備藥品、器械物品的領(lǐng)取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。 (六) 做好護理差錯和事故的防范工作，對護理差錯或事故按照《護理差錯報告處理制度》處理，保證護理工作的安全。二、護理值班制度(一) 值班人員應(yīng)服從護士長安排，不得隨意調(diào)班，如遇特殊情況應(yīng)征得護士長同意后方可調(diào)班。嚴格遵照醫(yī)囑對病員進行護理。(二) 值班者應(yīng)于交班前十分鐘進病房，清點好物品后交班。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明；接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負責(zé)。(三) 值班期間應(yīng)完成本班的各項護理工作方可進行交班，如遇有特殊情況須做詳細交班，與接班者共同做好工作方可離去。 (四) 交班護士應(yīng)準確及時填寫交班報告，字跡清楚，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，有連貫性。(五) 晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關(guān)事項。早晚交班時，日夜班護士應(yīng)詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護師陪同，日夜班重點巡視需作床前交班的病員。交班者應(yīng)給下一班做好必須用品的準備。三、差錯事故登記報告處理制度(一) 各科室均應(yīng)建立差錯事故登記本，及時登記所發(fā)生的差錯事故的經(jīng)過、原因、后果。護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)。(二) 發(fā)生嚴重差錯或事故后應(yīng)立即采取補救措施，盡可能減輕病人痛苦或不良后果，并應(yīng)立即向科主任、上級醫(yī)師或護士長報告，同時應(yīng)報告護理部、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故應(yīng)做好善后工作。(三) 發(fā)生事故差錯的有關(guān)各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定、研究之用。(四) 發(fā)生差錯和事故，科內(nèi)應(yīng)及時組織討論、分析原因，分清性質(zhì)，明確責(zé)任，及時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，24小時內(nèi)交書面報告。(五) 對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應(yīng)嚴肅處理給予處罰。對發(fā)生差錯事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或其他人發(fā)現(xiàn)時，須按情節(jié)從重給予處罰。(六) 護理部應(yīng)定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。四、護理文件書寫制度(一) 護理文件要嚴格按規(guī)定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄病情，記錄整潔無涂改，外文或藥名要寫全名或按規(guī)定縮寫。(二) 病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中的各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。(三) 病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時間，按規(guī)定整理好病歷由病案室保管。(四) 病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。五、分級護理制度傷病員入院后，由醫(yī)師根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)確定護理等級（特別護理及一、二、三級護理），下達醫(yī)囑，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整，及時更改級別。護士分別設(shè)統(tǒng)一的標記，在病員一覽表和床頭牌上顯示；護士在工作中要舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人，同情、關(guān)心和體貼患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化、出現(xiàn)問題，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。（一）特級護理：　　病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；　　重癥監(jiān)護患者；　　各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；　　嚴重外傷和大面積燒傷的患者；　　使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；　　實施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴密監(jiān)護生命體征的的患者；　　其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者?！　∽o理要點包括：　　嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；　　根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；　　準確測量24小時出入量；　　正確實施口腔護理、壓瘡預(yù)防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；　　保持患者的舒適和功能體位；　　實施床旁交接班?！。ǘ┮患壸o理：　　病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；　　手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；　　生活完全不能自理的患者；　　生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化