【文章內(nèi)容簡介】 將足底的針拔除，部分旋緊夾具的螺釘以防夾具從釘上向外脫出。加壓力可使釘輕微彎曲，但骨質(zhì)疏松時這樣做會造成釘有可能從骨中拉脫，所以需要通過前后位及側(cè)位透視或X線片觀察脛骨和距骨之間的界面來確定壓力是否適當(dāng)。最后旋緊螺桿后，在脛骨后方夾具的后窗孔中和脛骨前方夾具的前窗口中都至少能看到1/4英寸的螺桿尾（圖3－16，M）。如果螺桿尾從脛骨夾具的后端突出，則更換一個短的螺桿。為防止皮膚壞死和繼發(fā)感染，應(yīng)避免皮膚有張力，尤其是在距骨前方的進(jìn)釘處。如果釘周皮膚有張力，要在其周圍作一個或多個皮膚小切口減張。加壓完成后，如果足對線適當(dāng)就旋緊螺桿與夾具間的螺絲。按照常規(guī)關(guān)閉切口。外固定器與皮膚之間應(yīng)有足夠的距離以利于傷口愈合及為術(shù)后腫脹留出余地。用有支撐前足預(yù)防足下垂的短腿石膏夾板或管型石膏固定。如果術(shù)后需要改變距骨與脛骨之間的位置時，在麻醉下，松開夾具作必要的調(diào)整。可以用T型手柄扳手進(jìn)一步加壓。（2）術(shù)后處理患者不要負(fù)重。術(shù)后10－14天拆線并檢查手術(shù)部位是否有感染。6周后去除管型石膏，并拍X線片以決定是否可以拆除加壓固定架。如果脛骨和距骨之間有足夠的新骨形成，可以在患者服用鎮(zhèn)靜劑情況下拆除外固定架。再使用6周短腿行走石膏后復(fù)查X線片，如果有融合的征象，改用加壓繃帶包扎腿部，鼓勵患者開始用雙拐，而后用短單拐逐漸增加負(fù)重；如果12周后仍無融合的足夠證據(jù)，則應(yīng)該用短腿管型石膏固定，并指導(dǎo)患者在癥狀允許的情況下負(fù)重。持續(xù)的疼痛，特別是在負(fù)重時疼痛加重，X線片沒有或幾乎沒有融合的征象使時，則有假關(guān)節(jié)形成的可能。 圖3－16圖3－16使用CalandruccioII型固定器的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)。A，將脛骨和距骨表面修整成有最大的接觸面。B，“球臼”結(jié)構(gòu)。C，插入后側(cè)距骨釘。D，安放透X線的釘定位器。E，在第一根釘遠(yuǎn)側(cè)插入第二個釘。F，透X線的釘定位器可以圍繞后側(cè)釘旋轉(zhuǎn)，可以允許在遠(yuǎn)端安插第二根釘。G，在安插脛骨釘時可以使用光滑的釘穿過足底、跟骨和距骨進(jìn)入到脛骨骨髓腔以維持位置。H，旋轉(zhuǎn)脛骨部分固定架上的旋鈕，以矯正傾斜和提供合適的對線。I，在密實的皮質(zhì)骨處。J，安裝固定架。K，將固定架與釘相連。L，部分旋緊螺絲。M，最后擰緊螺絲后的固定架位置。（引自CalandruccioR:TheCalandruccioIIpressiondevice,techniquemanual,Memphis,1996,Smithamp。Nephew.）4．聯(lián)合進(jìn)行內(nèi)外踝縮窄截骨的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)后，內(nèi)外踝可能與鞋幫摩擦，踝的外觀有些患者可能也不能接受。為解決這些問題，Stewart和Harley設(shè)計了一種踝關(guān)節(jié)固定術(shù)。他們將加壓固定、前內(nèi)與前外側(cè)入路及內(nèi)外踝縮窄截骨結(jié)合起來以改進(jìn)踝部外觀和適于穿鞋。Stewart、Beeler和McConnell報道了28例使用這種截骨術(shù)的關(guān)節(jié)固定術(shù)，取得了93％的融合率，而且長期效果也非常好，％。（1）手術(shù)方法（Stewart和Harley）在脛骨前嵴內(nèi)側(cè)1cm作一前內(nèi)側(cè)切口、在腓骨前緣作一前外側(cè)切口（圖3－17，A），在骨膜下顯露內(nèi)外踝。然后向前橇起軟組織以完全顯露踝關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊。用骨鑿從脛骨內(nèi)側(cè)去除一條10cm長、1－，包括內(nèi)踝的外側(cè)1/3和距骨體的內(nèi)側(cè)（圖3－17，B）；然后同樣去除一條10cm長的包括脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)部分、距骨體的外側(cè)部分和腓骨內(nèi)側(cè)2/3部分的楔形骨條（圖3－17，C）。完全去除脛骨遠(yuǎn)端和距骨頂部的關(guān)節(jié)面，使其形成粗糙面。在足對線位置正確的情況下安裝Calandruccio架（見圖3－2）。橫切內(nèi)外踝近端殘余部分使之成青枝狀折斷，將內(nèi)外踝緊密地抵住脛骨和距骨的骨面。用螺絲釘將內(nèi)、外踝固定到脛骨上。切除內(nèi)外踝的遠(yuǎn)側(cè)尖端使其不能突出到距下關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。用切下的內(nèi)外踝部分制成碎骨條填充滿任何遺留在關(guān)節(jié)周圍的空隙。攝X線片證實關(guān)節(jié)固定的位置正確后，放置負(fù)壓引流管，縫合切口。（2）術(shù)后處理術(shù)后10－14天拆線，6－8周去除外固定架。然后用短腿行走管型石膏固定直到牢固融合。拆除石膏后穿彈力襪數(shù)周，并作足和足趾的功能鍛煉。 圖3－175．使用滑動骨移植的脛距關(guān)節(jié)固定術(shù)（Blair手術(shù)）Blair設(shè)計了一種手術(shù)，在距骨體缺失或壞死時將脛骨遠(yuǎn)端與距骨頸融合。這種方法使用了一塊脛骨前部的滑動植骨塊，使足外觀接近正常、幾乎無下肢短縮并且足在腿上有一定的屈伸活動。Morris、Hand和Dunn改進(jìn)了這種方法，加用一個通過跟骨和脛骨的釘固定6周以增加穩(wěn)定性。（1）手術(shù)方法（Blair；Morris、Hand和Dunn）從踝關(guān)節(jié)近側(cè)8cm到內(nèi)側(cè)楔骨作一前側(cè)縱形切口（圖3－18，A），在母長伸肌腱和趾長伸肌腱之間分離，向內(nèi)側(cè)牽開血管神經(jīng)束。沿皮膚切口方向切開關(guān)節(jié)囊和骨膜。如果有距骨缺血性壞死，則將其切除（圖3－18，B），必要時可以將其切成小塊取出。不要損傷距骨的頭和頸。從脛骨遠(yuǎn)端前方用電鋸截取一條5cm，在距骨頸上方作一深2cm的橫槽，將脛骨植骨片滑動插入槽中（圖3－18，C）。將足保持在0176。背屈、5176。外翻和10176。外旋位置，用螺絲釘將植骨片近端固定到脛骨上（圖3－18，D）。通過跟骨縱行向上穿入一根斯氏釘，深度達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端3－10cm處以增加穩(wěn)定性。在融合部位周圍填塞松質(zhì)骨植骨片。用長腿管型石膏固定，膝關(guān)節(jié)屈曲30176。（2）術(shù)后處理術(shù)后6周拆除長腿石膏并拔除斯氏釘，更換短腿行走管型石膏到牢固融合。圖3－18圖3－18Blair融合術(shù)。A，踝關(guān)節(jié)入路。B，切除距骨體。C，滑動植骨。D，植骨的最后位置。(據(jù)DenisMD,TulloHS:JBoneJointSurg62A:103,1980重新繪制.)（三）脛跟骨關(guān)節(jié)固定術(shù)（1）手術(shù)方法患者取仰臥位，同側(cè)臀部墊高，腿部消毒鋪單；如果需要取髂塊骨進(jìn)行移植時則將髂骨前部皮膚同樣消毒準(zhǔn)備。從腓骨前方1－2cm、踝尖遠(yuǎn)端10－12cm處開始，作一前外側(cè)切口，與腓骨平行地向下在脛距關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)2cm處繞過跗骨竇區(qū)緩慢彎向前，再延長6－8cm。此切口應(yīng)該只切開皮膚，因為腓淺神經(jīng)就在小腿下端的皮下組織和深筋膜之間。如果需要，可以在接近踝關(guān)節(jié)水平切除大部分腓淺神經(jīng)的前支，但要保持腓淺神經(jīng)主干的完整。用止血鉗或手術(shù)刀確定踝關(guān)節(jié)的位置。從切口近端切開深筋膜到達(dá)脛腓前聯(lián)合韌帶，切斷此前聯(lián)合韌帶，再切開母短伸肌腱和趾短伸肌腱表面的筋膜，切開距腓前韌帶和殘留的關(guān)節(jié)囊，以顯露距骨體外側(cè)部分。掀起跗骨竇處的全厚皮瓣，其中包括伸肌支持帶的所有成分、距骨頸部韌帶和所有趾短伸肌腱和母短伸肌腱，顯露距骨頸、后關(guān)節(jié)面和跗骨竇。在距骨頸部放入一個小彎Hohmann拉鉤向前拉開，再切開關(guān)節(jié)囊到達(dá)距舟關(guān)節(jié)。通過踝關(guān)節(jié)的最外側(cè)點確定踝關(guān)節(jié)的位置，在踝關(guān)節(jié)最外側(cè)的踝頂與腓骨合處放一止血鉗或Freer起子，作為去除外踝時的定位標(biāo)記。在前緣和外緣顯露腓骨遠(yuǎn)側(cè)5或6cm，用電鋸或骨鑿在踝關(guān)節(jié)近端約3cm處切斷腓骨，截骨方向為從近端外側(cè)到遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)點即為踝關(guān)節(jié)外緣放止血鉗作標(biāo)記處，內(nèi)側(cè)截骨點應(yīng)該比踝頂高約1cm。用持骨鉗把持住腓骨近側(cè)部分，銳利地切除整個遠(yuǎn)端部分。注意保護(hù)好腓骨長短肌腱。這樣可以更好地顯露距骨和跗骨竇。將切下的腓骨遠(yuǎn)端和外踝切成小塊移植骨。回到距骨處，確定距骨頸和距骨體交界處，從距骨頸部將距骨體切下?；颊呷绻麆?chuàng)傷后或患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，因為距下關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的半脫位或脫位使跟骨完全位于距骨外側(cè)，所以局部解剖可能已經(jīng)混亂；然而跟骰關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)通常都可以用直角牽開器或彎Hohmann牽開器拉開前方皮瓣而得以定位。確認(rèn)距舟關(guān)節(jié)后，向近端即是距骨體，這樣可以將距骨和跟骨區(qū)分開，即使兩者已經(jīng)自我融合也仍可區(qū)分。去除距骨體時要盡可能探查多地保留跟骨。如果需要截骨但對距骨體與跟骨后關(guān)節(jié)面相結(jié)合處的位置仍有疑問時，在有疑問處互相垂直放入互相垂直的兩根針，攝正側(cè)位X線片幫助確定距骨與跟骨之間的截骨部位。一旦確定距跟關(guān)節(jié)后面的位置后，就回到距骨頸部，將已經(jīng)鉆的孔作為截骨導(dǎo)向，用骨鑿從此處截斷距骨頸部。截骨后，從內(nèi)踝尖近側(cè)5cm、脛骨內(nèi)緣前側(cè)開始作一個內(nèi)側(cè)切口，越過脛骨頂與內(nèi)踝交界處彎向遠(yuǎn)側(cè)，橫過脛骨前后肌腱之間到距舟關(guān)節(jié)處。如果大隱靜脈影響顯露，可以將其結(jié)扎。確定脛骨頂?shù)那皟?nèi)側(cè)部分，放一個止血鉗或Freer起子。橇起切口后側(cè)皮瓣約1cm；這個皮瓣必須是一直切到骨的全厚皮瓣。用骨刀或電鋸斜形截斷內(nèi)踝，截骨止點正好是在剛剛放入引導(dǎo)物處的內(nèi)側(cè)。切除內(nèi)踝，保護(hù)脛后肌腱，顯露距骨體內(nèi)側(cè)部分、距骨頸和距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分。通常距骨頭的關(guān)節(jié)面朝向內(nèi)側(cè)和跖側(cè)，舟骨向外上方半脫位。從骨上掀起前方皮瓣，這塊組織含有足背動脈、腓深神經(jīng)和通過踝前部的肌腱。去除距骨體時，用一個骨鑿插入距骨體和距骨頸之間，向內(nèi)和外側(cè)橇開近側(cè)骨塊（距骨體），去除所有的軟組織。用持骨鉗抓住距骨體向前牽拉，將足跖屈，使距骨向前半脫位，銳性切除后側(cè)的軟組織或用骨膜起子將其去除。如果去除距骨體有困難，可以將其分成四部分。用一個直角拉鉤將前側(cè)皮瓣牽開，術(shù)者可以從內(nèi)側(cè)及外側(cè)切口同時對距骨體進(jìn)行操作。如果距骨體無缺血性壞死，將其制成植骨條。用咬骨鉗、骨刀或電鋸去除從脛骨頂?shù)剿少|(zhì)骨之間的殘留組織。去除跟骨后關(guān)節(jié)面所有的軟骨和軟骨下骨，也包括跟骨載距突，為關(guān)節(jié)固定準(zhǔn)備跟骨后關(guān)節(jié)面。通過去除跗骨竇面的皮質(zhì)骨為固定準(zhǔn)備跗骨竇的底面，向內(nèi)到達(dá)前關(guān)節(jié)面。這可為促進(jìn)融合提供更大的接觸表面積。用一根大的斯氏釘通過足跟中線前部分，從后關(guān)節(jié)面與跗骨竇結(jié)合處穿進(jìn)跟骨，允許跟骨相對脛骨稍向后移位。這根釘應(yīng)該從脛骨頂?shù)闹虚g穿入，既在內(nèi)外側(cè)平面的中線上，也在前后平面的中線上。向上進(jìn)入脛骨數(shù)厘米作臨時固定。該釘不能控制旋轉(zhuǎn)，但能控制前后和內(nèi)外方向的移動。從脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)皮質(zhì)骨表面去掉一小薄片骨皮質(zhì)，恰大小其與固定在最后位置時距骨頸的松質(zhì)骨表面相同。固定：使用直徑為4－5mm、中1/3有螺紋的螺紋釘固定。先用一個斯氏釘（5/64英寸）從足跟穿入，通過跟骨進(jìn)入到脛骨髓腔，臨時維持足與小腿的位置。先安插后側(cè)的釘。將后側(cè)皮瓣向前或向上牽拉，通過皮膚戳一個1cm的小切口，這樣在閉合切口時不至于受釘?shù)挠绊?。切口通過皮膚時要避開腓腸神經(jīng)。按照跟骨長軸方向用止血鉗分離，直接到骨。在釘上套一根鉆頭導(dǎo)管保護(hù)軟組織。將釘通過跟骨結(jié)節(jié)的中部橫向鉆入，從跟骨結(jié)節(jié)與后關(guān)節(jié)面交界處進(jìn)入跟骨，后關(guān)節(jié)面在此處向跖側(cè)彎向跟骨結(jié)節(jié)。穿過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時要慢，在內(nèi)側(cè)軟組織處觸摸到釘尖，要保證釘在神經(jīng)血管束的跖后側(cè)。沿跟骨長軸方向在內(nèi)側(cè)作一1cm皮膚的切口，分離到骨質(zhì)。用止血鉗或小的直角拉鉤牽開軟組織，將釘通過內(nèi)側(cè)皮瓣鉆出。在皮膚上戳釘?shù)某隹跁r一定要向前提起內(nèi)側(cè)皮瓣，使得后側(cè)皮瓣向前和向上拉回時不至于有張力。使釘留在跟骨內(nèi)、外側(cè)外面的長度一樣，而螺紋留在跟骨內(nèi)。因為跟骨的大小和寬度不同，有時部分螺紋會在內(nèi)側(cè)或外側(cè)暴露在皮膚外面，但這不會有問題。用一個三角形Calandruccio加壓固定架作定位器，確定第二根釘?shù)奈恢?，穿入第二個釘。安放固定器時一定要使固定螺釘向上，這樣就很容易旋緊。從加壓外固定架橫臂中間孔或前側(cè)孔插入第二個釘，在這個孔下方的皮膚處作一小切口，其大小應(yīng)比釘?shù)膶挾却?2位，以確保釘周圍皮膚無張力。用骨膜起子或止血鉗分開軟組織，直到骨；從外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉆釘時使用套管保護(hù)軟組織。如果可能盡量利用橫臂上最前側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)的孔，因為兩釘之間距離越寬，加壓力才可能越大。第二個釘從后關(guān)節(jié)面與跗骨竇交界處進(jìn)入跟骨；在此位置，如果釘位于跟骨中心，內(nèi)側(cè)出口將在血管神經(jīng)束和包括母長伸肌腱在內(nèi)的所有后內(nèi)側(cè)肌腱的跖側(cè)。在釘周圍向內(nèi)側(cè)牽開軟組織，與第一根釘鉆入的深度相同。先安放外側(cè)夾具，將其套進(jìn)跟骨上的兩根釘上，使其最后的位置與皮膚邊緣有約5－8cm的距離。在穿入近端釘之前要確定需要固定的關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)對線情況。用CalandruccioII型加壓固定架可以在加壓過程中隨時都可調(diào)整跖屈和背屈角度；內(nèi)翻和外翻角度可以通過內(nèi)側(cè)或外側(cè)不均勻加壓來輕度調(diào)節(jié)，但是內(nèi)外側(cè)移位和旋轉(zhuǎn)均無法明顯地調(diào)整。因而，在第一個近側(cè)釘穿入脛骨時，應(yīng)將足擺在外旋10176。－15176。、外翻8176。－10176。，和跖屈－背屈中立位的位置上。用三角固定架縱臂上的孔引導(dǎo)定位，先鉆入最近端的釘。在這個孔下方的皮膚處切一個進(jìn)釘口，并分開軟組織直分離到骨，在釘上套入一個套管保護(hù)軟組織，盡量使這釘位于腓骨前緣前1cm。仍要避免損傷腓淺神經(jīng)。注意不要使釘太靠前，否則將因為釘大多在皮質(zhì)骨中鉆入，而產(chǎn)生熱量引起骨壞死。當(dāng)鉆通過脛骨外側(cè)皮質(zhì)時應(yīng)該有確切的感覺，然后很容易通過髓腔，而達(dá)到內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)時又有了阻力。當(dāng)穿過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)后，在用手摸到頂尖處作一切口，并分離軟組織到骨，要小心避免軟組織被纏繞到釘中部的螺紋上。從縱臂中間或遠(yuǎn)端的孔穿入第二根釘，同樣小心保護(hù)軟組織，也不要從脛骨前側(cè)皮質(zhì)鉆過。如果固定足的縱向斯氏釘妨礙近端釘?shù)倪M(jìn)入，可將其向遠(yuǎn)端拔除一些，就可以使第一根和第二根釘通過?，F(xiàn)在安放內(nèi)側(cè)和外側(cè)的夾具并用Allen扳手，將釘固定在夾具上，以防止夾具在釘上滑動。加壓裝置的固定螺釘是圓頂型的，向近端方向松開固定螺釘，使得有用手加壓操作的空間，隨后用套筒扳手加壓。確定最后的固定位置后，用手分開斯氏釘所固定的關(guān)節(jié)處并在所有的關(guān)節(jié)面、跟骨的跗骨竇和脛骨遠(yuǎn)端表面周圍植骨。內(nèi)外踝是很好的移植骨的來源。植骨后，將足向脛骨上擠壓緊，然后用套筒扳手按四個象限分別加壓，從前外側(cè)象限內(nèi)開始旋5－6圈或旋到近端釘略微彎曲為止，然后在后內(nèi)側(cè)象限內(nèi)擰緊加壓螺絲釘?shù)絻?nèi)側(cè)釘略微彎曲，而后分別是前內(nèi)側(cè)象限和后外側(cè)象限。所有四個釘均輕度彎曲后，如果髓內(nèi)斯氏釘尚未拔除則將其拔除，繼續(xù)擰緊螺栓加壓到觀察滿意為止，此時四個釘應(yīng)該輕度或中度彎曲。加壓滿意后用于擰緊橫桿上的圓頂形固定螺母，以免在融合的數(shù)周過程中失去加壓力。用大手鉗將四個螺母擰緊，保證釘上的Allen固定螺母是牢固的。通過前后位X線或透視檢查最后的位置。從側(cè)位片上很難看清楚該關(guān)節(jié)，在透視下可以將影響側(cè)位觀察的金屬桿稍旋轉(zhuǎn)讓開（最新改良的Calandruccio透視設(shè)備可以從正側(cè)位上檢查固定的關(guān)節(jié)），內(nèi)外轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)以評價前后位置。如果可能，通過側(cè)位透視評價距骨頸與脛骨前部分的關(guān)系。距骨頭和距骨頸可以用螺絲釘或斯氏釘固定到脛骨前部上，我們主張在背側(cè)皮瓣上作一個前內(nèi)側(cè)小切口，用一根針通過舟骨背側(cè)突起，穿過距骨頭頸后固定到脛骨上，以防止在距舟關(guān)